2003年发生的非典世界性流行事件，成为促使我国在如何应对重大公共卫生事件的管理体制改革的重要转折点。但是，在美国，却创造了只有少数病人感染非典和零死亡病例的纪录。在2009年，甲型流感(H1N1)爆发，美国成为最早发生流行的国家。但是，美国依靠其应对公共卫生事件的危机反应系统的高效运作，反应及时，判断准确，预防和控制措施得力，再次将当年因流感死亡总人数控制在年平均因流感死亡总人数之下。

　　我在美国佛罗里达州卫生局从事急性传染病的控制工作多年，直接参加了应对多种突发急性传染病的实际工作。我认为美国有很多应对急性传染病的经验值得我国学习和借鉴。现就我的工作经历做一个介绍，希望达到他山之石，可以攻玉的作用。

　　佛罗里达州是全美人口第4大州，现全州人口1，900多万，分为67个县(市)。每个县(市)卫生局的工作人员都是州政府雇员，这就极大的方便了在突发重大公共卫生事件时的统一指挥和行动。我所在的城市有近100万人口，卫生局有800余名工作人员。年财政经费近5，000万美元。卫生局80% 以上雇员都是直接从事疾病预防的公共卫生专业人员，我和另外6名同事负责急性传染病的流行病学调查，监测，控制和报告工作，简单的说就是及时发现急性传染病，调查传染源，控制疾病蔓延和准确报告病例。

　　多年来，美国在如何应对急性传染病已经形成一整套监测系统，这包括：

　　全国电子网络疾病监测预警系统。

　　这个系统是由国家疾病预防控制中心(CDC)管理，由各个州的相应的疾病监测系统支持。每个州的传染病网络系统每天自动将本州的各种传染病发病人数及时报告给全国监测预警系统。而全国监测预警系统又将有关信息及时反馈给全国各地。

　　2008年的一天，我们接到州卫生局转来的国家疾病监测预警系统报告，说在某州发现一例麻疹病人。病人是在前一天刚刚从欧洲旅游回来，在飞机上就已经有症状。麻疹是经呼吸道传播的传染性极强的疾病。为了发现该麻疹病人是否在飞机上传播疾病的可能，CDC同时将该病人在飞机上的座位前后三排的所有旅客名单，电话和地址通知有关的州卫生局，其中就有10名旅客居住在我市。我接到报告后，马上派流行病调查人员在当天就将这10个人全部找到，告知他们在旅途中有可能接触了麻疹病人，并查询所有人的麻疹疫苗接种史和提供麻疹的有关症状和预防措施。同时，要求他们如有症状，需要看医生和报告卫生局。

　　在佛州，各县的流行病专职人员每天负责收集当地发现的每一个传染病可疑或确诊病例，然后报告给州卫生局传染病网络系统，该系统包含了每一个传染病人的具体信息，如姓名，年龄，性别，发病时间，疾病诊断，检验方法，和已经采取的控制措施。这些信息全部在州卫生局内共享，所以，全州67个卫生局流行病专职人员都可以及时了解，目前正在本州发生的传染病流行状况，并及时将这些信息总结通报给当地医务人员及社会公众。

　　(2)全国城市应急医学网络系统；

　　这个系统包括：

　　法定传染病报告监测系统。按照州法律，每个医院和开业医生，必须按照三种不同类型法定传染病的报告制度，及时报告(即立即报告，< 24小时和 > 24小时)报告给当地县卫生局。

　　在2010年5月，几个不同医院同一天报告了多例8-9岁儿童24小时前突发急性痢疾。我一面要求医院将所有检验标本送往州卫生局检验室，进行确诊和病原体类型基因分析，同时，派流行病调查人员向医院和儿童家长了解情况。结果发现，这些生病的孩子都来自同一个学校，而家里也没有其他人发病。这说明孩子发病可能与学校有关。我们马上又联系学校，得知发病前一天，这些学生参观了位于另一个城市的动物园。这个动物园有一个供儿童娱乐的山羊园，孩子们可以自行喂养和抚摸这些山羊。我怀疑儿童感染痢疾可能与山羊有关，于是，马上联系当地卫生局。由于大家都同是州卫生局雇员，彼此很熟悉。当地卫生局马上派人去动物园，通过采样分析，发现所有山羊粪便和皮毛都感染痢疾杆菌，和病人感染的细菌属于同一个类型。由此认定，孩子们感染痢疾是由于抚摸这些山羊后，没有洗手即又吃自带的食物而感染。调查结果出来后，山羊园被关闭3个星期，进行消毒处理。同时，在山羊园出口处，设立洗手处，要求所有儿童出园时，必须洗手，结果杜绝了再发病例的发生。

　　医院急诊病人症状网络预警报告系统。通过这个电子网络报告系统，我们可以每天收到 各个医院急诊室24小时前所有急诊病人的主诉症状报告。这些症状包括：头疼，急性消化道感染症状，出血，急性皮疹，和急性呼吸道感染症状。报告系统可以自动分析所有病人的主诉症状，发出预警。2009年夏季的一个周末，此系统报告了10余个3-5岁儿童周五或周六出现高热，呕吐，和腹泻急性消化道症状，怀疑食物感染性疾病。收到报告后，我马上派人联系所有患病儿童家长，调查后发现这些儿童都来自同一个幼儿园，而且在周五下午，都吃了相同的食物-冰激凌。调查人员又马上赶到到幼儿园，取样化验，证实冰激凌被沙门氏菌感染。由于及时发现病源和病原体，有效地控制和预防更多的感染发生。

　　911应急电话救护监测系统：(在美国，所有应急求救电话都打同一个号码，911)。我们卫生局计算机可以直接和该电话的网络监视系统联网，可以每天收到市急救中心的转送所有各种急诊病人记录。2009年7月的一天，我们收到911电子网络自动报告，当天，一名无家可归的流浪者被一只流浪狗咬伤，被急救中心送到医院急诊室进行了清创，缝合处理。但在医生准备给患者注射狂犬病疫苗前，这名患者自己离开急诊室，不知去向。由于是无家可归者，医院没有患者电话和地址，于是报告了给卫生局。这是我第一次遇到的类似病例，当时束手无策。我一面报告动物主管部门，要求捕捉流浪狗，一面向局长报告。还是局长有经验，她马上联系警察局，要求警察寻找该流浪者。(根据美国公共卫生法律，卫生局在紧急情况下，可以有权要求执法机构配合控制传染病)。警察局马上派出警力巡视各条街道和流浪收容中心。不到3个小时，警察就找到这名患者。由于他没有任何医疗保险，自然是政府买单，免费为他接种了狂犬病抗体和疫苗。

　　学校学生缺课人数监测系统。由于儿童是最容易被传染病感染的人群之一，我们还同市教育局计算机联网，可以对当天全市所有中小学校的学生缺课人数进行监测。如果某天突然大量学生缺课，监测系统马上预警，提示是否有可能存在某传染病的爆发。但这种提示有时例外。如，2008年夏天的一天，我们发现当天缺课学生人数明显超过平常很多。而医院急诊人数并没有明显增加。最后发现，很多学生因为头天晚上看NBA总决赛看到很晚时间，导致第二天缺课。

　　养老院老人急性疾病监测报告系统。卫生局要求全市176家养老院的医务人员及时汇报所有发热，可疑流感，肺炎，急性消化道症状的病人。2012年夏天，我市一个养老院报告，一个老人一天前住进医院，被诊断为登革热。这个疾病在美国很少见。我们询问病人是否近期曾经出国，结果发现这个老人是7天前才刚刚从中美州某国探亲回来，而当地正是登革热流行。由于登革热是经蚊虫叮咬的传染性疾病，所以灭蚊是预防的关键。我马上通知市灭蚊部门，要求灭蚊。为了避免干扰周围邻居日常活动，灭蚊部门在当天夜里和第二天夜里，以养老院为中心，在直径1.5公里的范围内，(蚊子的活动范围直径都是小于1.5公里)，用直升飞机喷洒了灭蚊药物。以后没有发现有关联的新病例。

　　家禽虫媒病毒性传染病监测系统。西尼罗河脑炎，登革热，多种病毒性脑炎都是人和家禽经蚊虫叮咬可以共患的传染性疾病。为了提前掌握这些传染病的发病趋势，卫生局工作人员每周都要在全市4个不同地点的养鸡场，收集56只家禽的血样标本，送往州检验室进行这些疾病感染后的血中抗体分析，从而预测是否会存在人患这些传染病的可能。如果家禽感染率增高，即通知市灭蚊部门，要求进行全市灭蚊。尽管我市地处热带，河流，湖泊星罗棋布，蚊虫活动一年四季都存在，但是，由本地虫媒传染的疾病却没有在本市发生，这与主动监测，灭蚊预防是分不开的。

　　药房药物销售状况监测系统。为了能及时了解传染病的流行情况，卫生局还和全市所有大的药店联网，重点对退热药，抗病毒药，抗菌素，和止疼药等药物销售数量进行监测。这些药物的销售情况每天可以自动报告给卫生局监测系统，从而可以获悉是否存在重大传染病的可能，特别是在流感季节。

　　每天24小时电话传染病报告监测系统。州，县(市)卫生局传染性疾病报告电话是24小时对社会开放。民众可以在任何时间内，报告可疑传染病病例。我曾经在凌晨2点接到值班人员转来的民众电话诉讼，说5个人在某饭店参加婚礼就餐后，相继发生腹泻，呕吐等急性消化道症状。按照州卫生法规定，在同一个餐馆或饭店就餐后，超过2人以上出现消化道症状，卫生局必须派人进行调查，并将调查结果答复民众。第二天，我即派调查人员检查该饭店厨房，及时发现了可疑污染的食物，取样化验证明是大肠杆菌感染。

　　政府司法机构支持配合系统。在美国，作为传染病专职人员，不但要经常接触病人和医务人员，还可能作为证人到法庭出庭。2010年我市一个开放性肺结核病人，擅自离开正在接受治疗的州结核病医院。由于病人是开放性肺结核，随时可能会传播给其他健康人，我们马上找到病人，要求他回到医院完成治疗。但是，遭到病人拒绝。我们只好联系州检察官，紧急起诉，要求法官支持我们强制性将病人隔离治疗。开庭那天，我作为证人出庭，向法官证明病人需要强制性治疗的必要。最后，法官判定卫生局胜诉，病人被警察送到医院完成抗结核治疗。

　　(3)全国医学实验室快速诊断应急网络系统

　　早在90年代，美国就已建立了全国性的应急医学检验室网络 (简称LRN)。它是由三级结构组成 ，由国家疾病预防控制中心(CDC)进行指导运作。

　　第一级： 由三家检验室组成。这就是CDC国家检验室，美国陆军医学研究中心和美国海军医学研究中心。第二级： 有150 个检验室，遍布美国50 个州(2010年)，包括各个州卫生局，著名大学，地方警卫队，国家药品及食 品卫生，农产品安全等检验部门。第三级：由25，000 个检验室组成 ，包括地方医院，私人医院，商业医疗临床检验公司。

　　第一级检验室负责核实确认重大传染性疾病病原体的诊断，制定，发布全国所有重大疾病诊断方法，标准，控制手段，和负责对全国检验室网络的专业技术人员培训。而二，三级医学检验室可以在数小时内完成对炭疽，黑热病，出血热，肉毒素感染，多种重金属和神经毒素中毒的快速诊断，并可以通过CDC的LRN网络，几个小时即可将检查结果通报全国。

　　2011年7月的一天，我们收到CDC的报告，一对家住我市的夫妇，在一个多月前，开车离开我市，去北方旅游。沿途经过了五个州10多个城镇。一天前到达一个明尼苏达州小镇， 丈夫因“肺炎”住院。当地一名医生对病人的肺炎X光诊断表示怀疑，即将血标本送当地LRN第三级检验室检查，很快被诊断为肺性炭疽感染。肺性炭疽是经呼吸道传播的烈性传染病，疾病死亡率可以高达50%。2001年美国就曾经发生肺炭疽感染恐怖袭击，结果22个感染病人中，5人死亡。这名患者血标本，马上被空运到亚特兰大。经过CDC国家检验室确认后，在两个小时内就通知了有关五个州的卫生局。由于患者来自我市，我即配合CDC和州传染病专家，在患者家中不同地方取样30余个，加上CDC在其他四个州200多个标本取样，全部由CDC国家检验室检验，但是没有发现任何可疑感染源。最后，在排出恐怖生化袭击可能性后，专家认为，患者旅游沿途曾经独自在野外收集石头，可能是在收集过程中，吸入因炭疽病死亡动物残留的病菌，而导致感染，而患者妻子没有参与收集活动，故没有被感染。由于LRN三级检验室诊断准确和报告及时，为治疗争取了宝贵时间，患者非常侥幸生存下来。通过这个突发事件，可以看到美国三级检验室的重要，为政府迅速决策，采取调查和控制措施提供了有利条件。

　　在佛州，LRN还可以通过电子网络系统随时自动将所有传染病的阳性检验结果，报告给当地州卫生局传染病监测系统。我市卫生局每天都收到全州所有医院检验室和商业检验公司的阳性检验结果报告。所以，经常是很多结果报告都是在医院主管医生看到或通知病人之前，卫生局监测部门就已经收到。这就为我们早期判断，及时调查和有效地控制传染病的传播提供了强有力的支持。

　　(4)全国医药器械应急物品快速救援反应系统

　　早在90年代，美国就建立了国家医药器械应急快速救援反应系统。该系统在美国多个秘密地点，储备了大量的应急医药和急救用品，如抗生素，抗毒素，疫苗，解毒剂和输液设施等。一旦某地紧急需要，该系统可以保证在12小时之内将50吨医药急救物质运输到全国各地，从而有效的保证地方政府在重大公共卫生事件或自然灾害发生时，应对无后顾之忧。而地方政府又都有相应的计划和人员配备，负责尽快免费合理分发这些药品和设备，并上报所有物质的使用情况。如，2009年4月甲型流感(H1N1)在我市流行时，该系统就及时提供了大量药品，设备和疫苗。

　　(5)全国统一健康教育系统

　　 在急性传染病大流行时，如2009年4月甲型流感(H1N1)在美国爆发。CDC除了快速进行研发疫苗外，还不断及时向各级医务人员提供最新的诊断和治疗信息，同时又和 各级政府以及大众媒体联手，及时准确将预防甲流的措施告知广大民众。这样，全国在CDC指导下，沉着应战，将这次甲流损失降到最低程度。

　　(6) 应急计划和训练演习

　　按照全国城市应急医学反应系统要求，各级卫生局必须制定传染病爆发的详细计划。如在2005年，禽流感 H5N1在亚洲刚刚开始出现，我们就根据以往新的亚型流感全球爆发可能造成的生病财产损失状况，利用数学公式，对全市有可能发生的禽流感大流行严重后果，做出了详细计划(计划长达99页)。这个计划包括很多具体数字， 如：全市多少人将被感染，多少医务人员将短缺，多少病人将住院，多少人将需住危重病房，多少人将需要隔离，多少人将需要抗病毒药品，多少人将需要疫苗，多少医疗设备将短缺，多少人将需要社会支持，和多少人将可能死亡。根据详细计划，我们做了充分的预防禽流感爆发准备。

　　另外，我市应急医疗工作人员包括急救中心，医院，公共卫生，执法机构每2年都需要参加一次化学和生物武器防护，自然灾害应急医疗反应，重大传染病隔离和危机发生时上下互相沟通的训练演习。

　　(7)我对美国突发急性传染病应急体制的体会是：

　　(7.1)有一个明确方向，传染病的监控是公共卫生部门工作的重中之重；

　　(7.2)有一整套先进的疾病监测报告预警网络系统；

　　有一组非常专业的监控队伍，工作在控制发现和疾病的最重要的基层；

　　有一系列法律和规章制度系统支持传染病的发现和控制；

　　有一定数量的资金保证应急工作的顺利进行。