公立医院改革“北京模式” 存量改革第三路径

　　编者按

　　公立医院改革关乎医改成败，但逡巡三载，进展无多。中央高层钦点北京加入试点，在改革的“深水区”增添悬念：北京将带来怎样的前景？

　　北京公立医院改革起于三甲医院，医药分开、法人治理等逐一展开。特别是北京的系列改革措施为深化政府职能转变奠定了基础，并充分发挥市场作用实现了机制变革。这正与未来中国改革的大趋势不谋而合。

　　21世纪经济报道将推出系列报道，全面解析浮出水面的“北京模式”。

　　本报记者 刘涌 王世玲 北京报道

　　“实施零差率后，有些医院增加了床位密度，陈院长的医院是否也是这样做的？”

　　“医保总额预付制中总额的测算很难，医院如何与医保进行总额增长量的谈判？”

　　在每年医疗界最为盛大的中国医院院长年会上，北京朝阳医院执行院长陈勇发言7分钟后，台下坐着的逾百位各地区院长们急切地抛出了如上问题。陈勇对各种追问的回答时间长达20分钟，甚至到论坛结束后，仍有院长追着陈勇热烈讨论着。

　　激起各地院长们兴趣的不仅是他作为北京市三甲综合医院院长的身份，更重要的是，陈勇所在的朝阳医院是北京公立医院改革的试点。

　　2012年5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，同日发布了《北京市公立医院改革试点方案》。此后友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院等市属公立医院分批开展了改革试点。

　　公立医院改革是医改的艰巨一环。在新医改五项重点改革任务中，只有公立医院改革仅以“试点”形式探路。但即便如此，到了新医改启动后的第四年，2013年，“医改四年无样本”、“医改根本没有改”等观点获得了广泛传播。

　　北京是中央高层钦点的第十七个试点城市，聚集着全国顶尖的医疗资源，也面临着来自全国各地的就诊患者，公立医院改革格外具有难度。国务院总理李克强更是保持了对北京医改的持续关注，先后多次作出重要批示。

　　北京医改的决策者也颇具勇气地直接从“最难啃的硬骨头”即存量改革入手，对市属三甲医院实施改革：包括实施管办分开和医药分开，建立财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制和医院法人治理运行机制。

　　针对公立医院“以药补医”这一顽疾，北京市的医药分开采取了与其他省市不同的方法：用医事服务费巧妙地“平移”了医院原有的药品加成收入。“平移式医药分开”既不依赖财政补贴的增加，也不增加患者费用，却改变了医院的激励机制。

　　此外，北京市在现代医院管理体制、医保支付方式、财政补偿方式、人事分配制度、绩效管理以及服务模式创新等领域开展综合改革，改革涉及领域之广、程度之深在全国并不多见，公立医院改革“北京模式”渐已形成。

　　考虑到这条颇为难得的探索经验，以及北京超过其他试点城市的示范性意义，盘点评估北京公立医院改革探索实践，显得尤为重要。

　　21世纪经济报道记者获悉，历时半年的北京市公立医院改革试点评估工作目前已完成。不久前，北京市医改办以及第三方评估机构共同向北京市政府就评估工作以及公立医院改革实施效果进行了汇报。

　　北京市医改办在评估结果的基础上，提出进一步推进公立医院综合改革的九项建议。全面深化公立医院改革的“北京模式”第二季，正在酝酿之中。

　　自评与他评“双管齐下”

　　城市综合公立医院的改革，是过去两年当中北京医改的“重头戏”。作为一项公共领域的改革试点政策，适时进行阶段性盘点评估，获知试点效果与问题，才能对政策是否具有推广性得出科学地判断。

　　北京市医改办从2013年年初开始筹备公立医院改革试点的评估工作。市长王安顺在医改专题研究会上指出，“要对医药卫生体制改革相关政策措施进行深入系统研究。”

　　“我们进行公立医院改革评估不仅仅是为了总结效果，更是要全面、彻底的发现改革中的问题，完善政策，为下一步工作做好准备。”北京市医改办主任韩晓芳对21世纪经济报道记者表示。

　　在地方政府的决策中，对一项改革政策进行部门内部评估已很常见。但北京市公立医院改革试点评估的组织形式却颇具特色。

　　2013年5月14日，北京市医改办主任办公会议通过了《北京市公立医院改革试点调查评估实施方案》(以下称“实施方案”)，由医改办牵头联合相关委办局，成立了7个联合调查评估组，并聘请首都医科大学作为专家支持单位。

　　按照实施方案的要求，市医改办牵头，相关单位(即跟医改有关的行政部门，包括编办、财政、发改、卫生、医管、人社等)确定一名主管处室负责人和一名了解情况、熟悉政策的人员，各试点医院确定一名了解医院改革情况的人员，各方共同组成联合调查评估组。

　　“这样安排，主要是希望确保评估工作能够全面、客观。”北京市公立医院改革试点评估工作牵头人、市医改办隆学文处长告诉21世纪经济报道记者，“同时，我们请首都医科大学为每个评估小组配备2-3名教授或者博士，保证评估工作的科学性。”

　　尤其值得注意的是，在政府自身开展评估的同时，北京市医改办还专门委托一家社会咨询机构——北大纵横管理咨询集团作为第三方，对试点方案政策设计、试点实施进度和实施成效和政策设计开展独立评估。

　　当下，第三方参与政府工作评估已并不鲜见，不过评估团队大多数来自大学、研究院或行政部门下属行业协会，聘请体制外咨询机构作为第三方则并不多见。

　　“机构性质不是我们选择的依据，经过严格的筛选、能够符合标准，就可以作为第三方。”隆学文说，“政府购买公共服务是一个发展趋势，我们要做的就是要买到优质的服务。”

　　据21世纪经济报道记者了解，第三方评估主要包括专项评估和综合评估两个阶段，采用访谈、座谈、患者满意度调查、医务人员满意度调查、综合问卷调查以及数据和资料分析调研方法。

　　“我们先后对北京市有关委办局相关负责人、医院主要管理者和不同职系等职级的员工代表90多人进行了‘一对一’访谈，通过不同方式对2000名患者、367位一线医务人员和150名中层以上管理人员开展了问卷调查，并对财政、社保等有关数据进行了定量分析。”北大纵横管理咨询集团合伙人、第三方评估项目组负责人王宏志称，其中试点效果从患者维度、医生维度、医院维度、机制维度和资源维度进行评估。

　　历经半年的调研与数据分析，北京市医改办和第三方分别完成了“6+1”报告，包括一个综合评估报告，以及管办分开、医药分开等6个专项评估报告，形成了对北京公立医院改革试点完整的系统性评价。

　　六大改革效果

　　第三方综合评估报告首先关注了公立医院改革试点的进度。

　　北京市公立医院改革试点方案，明确了“两个分开”、“三个机制”和服务模式创新等6项综合改革任务，又具体分解为16个专项任务和44个具体任务。

　　第三方评估机构首先依照任务清单对改革进度进行了评估，采用未启动、部分启动、全部启动和完成四个标准。从评估结果看，改革任务推进上总体顺利，6项综合任务均已部分启动，而由于种种原因试点方案中医保参与药品耗材集中采购、价格谈判机制和探索实行院长年薪制等6项具体改革任务尚未启动。

　　评估报告的重点是改革试点成效的评估，第三方评估的结论是改革试点在6方面取得了成效：患者负担减轻、医务人员收入提高、医院治理更完善、现代医疗管理体制建立、联动补偿机制建立和改善服务的积极性提升。

　　在试点医院的改革中，患者首先得到了益处。评估报告对此给出了数据结论，即改革后，试点医院患者次均药费下降明显，同比下降幅度达到了26.3%。即使剔除15%的取消药品加成因素，仍有13%以上的费用降幅。更为重要的是，患者用药的合理性得到了提高。

　　第三方评估机构采用了处方不合格率、药占比和人均药品费用三个直接和间接指标来衡量用药合理性。结果显示，试点医院的三个指标均明显下降。以最为直观的处方不合格率为例，将2012年12月为改革分界点，试点医院月均处方不合格率由4.87%下降到了2.62%。

　　第三方评估报告认为，在患者满意度提高的同时，医务人员的满意度也有提高。尤其是由于改革的重要思路是要体现医务人员的劳动价值，试点期间各医院医务人员收入都有明显提高。

　　比如北京市友谊医院医务人员绩效收入比去年平均增长了30%，朝阳医院外科系统临床科室绩效奖金较改革前增加了40%-50%。而其它试点医院医务人员的收入改革后大多增加了30%，最小增幅也在20%以上。

　　更为重要的是，第三方评估报告认为，北京公立医院改革在体制机制改革和建设方面亦取得了突破。

　　2011年成立医管局探索管办分开，2013年友谊和朝阳医院建立决策、执行、监督三权分离的法人治理结构。“有利于多元办医的医疗管理体制已经建立。”王宏志说，“北京的现代医院管理制度已经有了‘形’，尽管离‘神形俱备’还有距离，但毕竟迈出了改革的一步。”

　　与此同时，北京从2011年起在试点医保总额预付、按病种付费等支付方式改革。第三方评估报告认为，支付方式和医药分开改革在试点医院建立起了新的补偿机制，使原有的鼓励过度医疗和过度用药的激励机制发生了改变，医院主动控制成本的动机增强。

　　同仁医院院长伍冀湘曾在接受21世纪经济报道记者采访时就指出，“总额预付的目标是控制医药费用不合理过快增长，而医院为实现这个目标就必须在管理方面做出巨大改进。”据记者了解，改革后试点医院对医生处方的管理确实加强了，对不合理处方的惩戒也更严厉。

　　第三方评估机构还对改革前后医院和医生的利益关系进行了分析。

　　“长期以来，药品生产企业、流通企业、医院和医生形成了利益共同体，多用药对各方都有利。北京的改革试点改变了原有的利益格局，医院已经转变成无序用药、过度用药和滥用药等行为的制衡力量。”王宏志说。

　　“北京模式”渐显

　　北京公立医院改革最重要的意义在于，它在行政、市场两派僵持不下、地方改革思路不明朗的大背景下，探索出了一条政府主导与市场机制相结合的“北京模式”。

　　“北京模式的主要特征体现在改革路径和补偿机制上。”王宏志说。

　　在有关公立医院改革的讨论中，行政和市场两派各执一词。

　　行政派强调公立医院的公益性，认为当前的弊端是公立医院太过追求利益，而失去了公益性。行政派主张的改革核心是政府财政加大对公立医院的投入力度，改变医院的趋利性。

　　与此不同，市场派认为行政部门的不当管制，医疗市场竞争不充分是问题症结所在。市场派认为，应该对公立医院进行私有化改革，同时取消对药品和医疗服务的价格管制。

　　在改革思路始终无法达成共识的情况下，公立医院改革进展迟缓，各地方大多围绕县级医院和药品采购做文章。

　　北京公立医院改革选择了另一条路径。“北京市公立医院改革试点方案可以概括为在改革医保支付方式、实现医药分开的同时，对公立医院实施去行政化改革、促进社会办医，使各类医院平等参与竞争。”王宏志说。

　　北京探索医疗保险付费方式改革，按照“总额预算、定额管理、基金预付、结余奖励、超额分担”的原则，实施医保总额预付，医院节约的医保基金可以留用，大大提高医院加强管理、控制医疗费用的积极性。目前医保总额预付已在全市196家二级以上医院全面实施；按病种付费(DRGs)也已经在6家医院进行了试点。

　　王宏志表示，北京去行政化改革主要体现在法人治理和编制管理上，通过简政放权、管办分开，医院的独立法人地位初步建立，通过实施编制总额管理，编制管理开始松动，医院的用人自主权有所增加。

　　尤其是在医药分开领域，北京模式突破了此前多地在取消药品加成后遭遇的困境。在不少地方推进药品零加成过程中，如果严格实行零差率医院就没有议价动力，如果接受返利则使零差率名存实亡。诸如有些地方采取的零加成加红十字会接受企业返利的做法，甚至被学者斥为伪改革。

　　北京的突破则在于改变了公立医院的补偿机制，通过取消药品加成与总额预付捆绑实施，药品由医院的利润来源变为成本来源。第三方调查发现，改革后医院要求自主采购、降低药品采购价格的呼声很高，医院议价动力更强了。医院降低采购价格就直接能获益，不需通过返利方式。

　　“尽管北京的药品采购方式改革还没有实施，但医药分开与总额预付这一政策组合使价值规律和价格机制依然发挥作用，这是北京在理论创新上的一大贡献。”王宏志说。

　　此外，总额预付与医药分开政策联合使用还产生了“取长补短”的效果，第三评估机构采用分组对照研究的方式证实，在降低患者负担方面两个政策何用产生了叠加效果，医药分考政策还抵消了总额预付减少服务的激励。

　　“北京公立医院改革模式中，价值规律、价格机制得以发挥作用，改革遵从了经济规律。”王宏志给出结论。

　　北京模式的可持续性

　　目前，北京的公立医院改革试点，主要还集中在5家医院。下一步能否向更多医疗机构推广，是各方关注的焦点。更为重要的是，受多方关注的“北京模式”能否向其它地方推广？

　　按照北京市公立医院改革方案，政府应当履行办医责任，增加对公立医院的财政投入。“我们一家一家医院进行核实，政府财政需要承担的6项投入均得到了落实。”王宏志说。

　　然而随着财政投入增加，社会对北京模式的可持续性、可复制性的担心也随之增加。社会资本进入医疗市场的壁垒是否也随之增加，人们还心存疑虑。

　　第三方在评估北京模式的可持续性时，主要考察了财政可负担情况和医保基金的压力。

　　2012年北京市财政向市属21家公立医院投入资金比2011年有所增加，但并未到达历史的最高值，财政投入仍在可承受的范围之内。5家试点医院财政投入占医院收入的比例在15%左右，在全国属于中等偏上水平。

　　改革前后，医保收入在各医院收入所占比例的变化并不大，总体变化水平不足0.1%。也就意味着，改革没有使医院更加依赖医保补偿。“这实际也意味着，改革在财政可承受的范围内，也没有增加医保负担。”王宏志说。

　　除六项投入外，北京市财政还创新财政投入方式，对五家试点医院的投入也有所增加，据称这是对改革先行者的激励，与医药分开不依赖财政投入、与“平移”并不矛盾。

　　“医改的方向是鼓励社会资本办医，如果在医药分开上由财政补偿公立医院，那民营医院要不要补？如果不补，岂不是加剧了不公平问题。”一位医改专家对本报记者分析。

　　事实上，北京市对财政投入的方式也开展了改革，已经改变了单纯按人头补偿的方式，尝试开展了按服务量补偿、绩效补偿。“未来财政投入的改革方向要逐步向政府购买服务转变，这样才有利多元办医局面的形成。”韩晓芳说。

　　评估报告认为，北京模式在扩大试点之前还需要进一步完善。例如，“切断药品销售与医院之间的经济联系”的目标已经实现，但药品销售与医生之间的经济联系只被削弱，尚没有被切断。

　　探索符合公立医院改革需要的药品采购方式，成为北京公立医院改革的当务之急。据了解，这项改革措施早已纳入2012年5月18日出台的《北京市公立医院改革试点方案》。

　　在管理体制上，由于医管局仍隶属于卫生局，“管办分开不分家”的问题还依然存在，公立医院独立法人地位还有待落实。

　　“这只是处在起步阶段，它是为管办分开的深入推进奠定了制度基础和组织基础。”一位长期观察北京医改进展的专家分析，北京医管局的设立过程非常复杂与曲折，能成立医管局已属不易。“推进管理体制的改革是一个渐进的过程，难以一步到位，第一步迈出去就非常难，随着医管局工作机制的逐步成熟，北京的医院管理体制还应迈出第二步，实现医管局与卫生局真正分开。”

　　此外，尽管医药分开采用了增设医事服务费的方式，医务人员的劳动价值有所体现，但医疗服务价格整体偏低的问题依然突出；大医院人满为患、基层医疗机构服务能力仍然不是足够强，这些问题还没有得到根本转变。

　　“这些是阶段性问题，需要进一步推进改革，完善相关制度与机制，在深化改革中解决。”上述医改专家称。