基本医疗与多元办医之宿迁探索

原文刊载于健康报，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

程崇高：江苏宿迁市卫生和计划生育委员会副主任

　　大家下午好，感谢中欧卫生政策研究中心，蔡教授让我有三次机会到上海来分享卫生改革经验。以前主要是介绍多元办医，今天按照主题，重点介绍改革以后，基本医疗服务的状况。

　　我想跟大家讲一下，16年前，宿迁推开了一场在全国引起广泛争议的，以公立医院改制，鼓励社会办医为主的医改。

　　由此形成了一个500多万人口地级市基本医疗服务以民营改革的方式。接下来介绍6个方面内容。

　　宿迁经济社会发展状况

　　第一，宿迁经济社会发展的情况。每一个经济卫生改革，均与经济发展有关系。宿迁是1996年建立的，地处苏北，在江苏省是倒数第一。这是一个概念，但是大家不一定理解，我们放在全国范围来看，我们20年前宿迁经济发展水平，相当于我们国家西部五省区平均水平，经过20年发展，我们是向前大大迈进，现在经济发展水平相当于全国中等水平。怎么样看，看看我们居民收入这个指标，2015年城镇居民收入是低于全国水平，但是我们农民收入是高于全国水平。我们的城市化发展程度，在江苏没有问题，在全国也是不错，这是2013年的数据。

　　这是我们居民的收入额，包括农村居民，城市居民，大家可以看看，前面从2008年到2015年始终保持农民收入额高于全国水平，居民收入跟全国其他地方还有较大差距。

　　宿迁医疗服务体系的改革探索

　　第二，宿迁医疗服务体系的改革探索情况。2000年前宿迁医疗机构基本上是全部公办。2003，宿迁进行改革，一级以上医疗机构，全部改制改为民营，这是一个状态。还有最基层的，到2012年之前，我们底层医疗机构，我们实际上分散单干。2013年到2015年，我们明确新政策，由政府举办政策，一个社区办一个社区服务站，并按照标准化的要求进行房屋建设，人员配备。我们到2015年底，政府置办一个公立医院。

　　宿迁改革首先遇到的问题，公立医院都卖了，群众医疗怎么办，这是大家问得比较多的问题。改革者怎么想的，第一，我们原有政府举办的方式没有很好解决老百姓问题。保证基本医疗方式，可以由政府直接举办，医疗机构提供基本医疗服务，也可以通过购买服务方式，来进行提供基本医疗服务。同时，政府对医疗服务的补助，可以是补供方，也可以补需方。但是补需方感受更好，公民更需要医疗保障制度，这个就是改革过程的情况。

　　宿迁多元的基本医疗服务体系现况

　　第三，我们目前宿迁的医疗服务体系状况，就是每一个村、居有一个政府举办的卫生机构。乡镇、街道以上医院提供民营，县级医院也是群众民营，市级医院主要民营。这是我们村委的社区，这是乡镇医院，这是县级医院。这是城市医院，这是政府新办的公立医院。现在全市医疗机构情况，我们医院227所，这上面全部是民营，其他医疗机构是社区服务站。医疗机构分布情况，每一个乡镇有1到3所一级医院。县级医院二级以上也是比较丰富，市区也是比较丰富。

　　宿迁的基本医疗服务现状

　　宿迁基本医疗服务现状，这是大家关心的问题，改革以后，到底基本医疗是什么状况。从以下几个方面，用一些数据跟大家做一个汇报。

　　医疗服务供给有效改善，医疗服务价格相对不高。过渡医疗情况并不比其他地方严重。医疗服务供给改善怎么样？表现在三个方面，一个是医疗机构数量增加，质量提高。第二，医疗服务态度在改善，群众感受比较好。第三，群众就医比较方便。

　　这是2000年的数据，我们基本服务医疗状况比较不好，这个不好是跟我们周边地区比较，不是跟其他发达地区比较。总的来说，我们的资源总量小，当时资源总量是低于全国平均水平，当时医疗机构房屋的情况。医疗机构普遍遇到困难。经过改革十几年的发展，我们现在医疗机构的状况，2015年底，全市医疗总量达到120亿，以前是苏北周边几个市平均水平一般，现在是超过平均水平。我们的发展也是在江苏省这一块，差不多是翻了一倍的收入。卫技人员也是增长，总量人员接近苏北平均水平。医疗机构属于是大幅度增加，我们医疗机构跟北京、上海、南京很多高等医疗机构，外地的专家都到宿迁为老百姓服务。我们的医疗机构状况也是明显改善，很多医院过去是名不见经传，现在我们医院都是状态比较好。一共有三个县级医院，全国有2000多个县，我们有2个县级医院。

　　医疗机构改革时候的情况，到现在的情况。这是中医院当年的状态，到现在的状态。基本上解决了看病难问题，我们对新农合病人进行了统计，县外就诊人数是降低了，2014年是降到了7.5%，估算我们大概是13%左右，县内就医是90%以上，按照国家要求，是达到90%，我们已经达到了。这是达到国家制度要求的分级诊疗，分级诊疗制度实施也是更有优势。

　　医疗服务价格，医疗市场的充分竞争，遏制了医疗价格不合理的增长。宿迁并没有出现一些人预测和担心的医疗服务价格高于公立医院地区的情况。相反通过竞争，出现了医疗服务价格，明显低于公立医院为主的地区。

　　这是我们门诊费用，这是我们的数据，跟我们从1999年改制前一年到2014年数据。出院病人的平均费用，尤其是住院病人跟外地的差距，我们是低了很多。到2015年这些的数据，江苏省一共有60所三级综合医院，2015年这个数据，全省医疗费用最低几位数列出来，我们宿县是占全省最低。我们与周边地区医疗服务情况，我们周边三个市，我们数据一直也是低于周边的。住院费用相差低得更多一些，我们的费用更低。同样来自于江苏三级医院运营的信息，出院病人费用里面，最低几个医院，我们也在其中。

　　我们根据这样的分析可以得到一个结论，宿迁医疗服务价格，相对不高。加上全民医保制度的初步建立，宿迁群众看病规律问题得到有效缓解。

　　第三，我们过度医疗状况，不比其他地区严重。

　　同样用数据比较。大家对宿迁一直是有一个热议和置疑的态度。对这个过度医疗，对民营医疗怀疑比较深。宿迁会不会出现过度医疗更严重一些，相比下来我们低就诊次数，低住院人数，我们宿迁低就诊人数低于全国，住院人数也是低于全国。同样我们来自同样三级医院的信息统计，我们住院人也是比较少的。

　　第四，我们医保资金运行安全。

　　宿迁我们的医保跟外地不一样，我们的医保向所有医疗机构全面开放。这么多年下来，我们的医疗医保情况，保持平稳运行，没有出现大的资金风险和问题。我们2009年到2015年这是新农合的状况，2009年刚刚推行，还有2010年是水平比较低，后面是运营情况非常好。基于都是在可控范围里面，这是2015年最新的医保价格数据，我不是管理医改这一块，这个数据每年都要报给上面。

　　第五，群众负担相对不高。

　　根据资料分析，我们医保保险比例是重点提高，2015年我们新农合政策范围内补偿达到了76.27%，实际上是59.79%，基本上达到我们预定目标要求。这是我们报销比例比较高。同时还有支付的费用，到底看看高不高。我们拿了城乡居民的支付费用，我报了自己应该付多少钱，跟居民收入做比较。这个比例是重点下降的，城镇职工从2009年0.185到2015年降到0.122，这个比例是逐年下降的。每次住院支付比是下降的，但是也不能说群众费用就明显降低，我们还有考虑到这个社会住院人数提高，所以考虑这两个因素变化不是很大。如果考虑跟其他地区高住院相比，这个费用是相对不高。

　　这是我们做了一个比较，城镇职工医保住院费用跟均次自付费用的比较。宿迁民营体制下面医疗服务基本状况，我个人讲一个感受。

　　宿迁医改的一些新探索。 

　　宿迁医改当时改革在乡镇里面，乡镇医疗机构与其他机构不一样，乡镇是一房一体，把医疗推上市场，公共卫生当时还没有解放，把这个一房分开，公共卫生是政府来办，医疗交给市场，从效果来看，过去公共卫生服务内容很少，现在设置很多医疗服务，而且很多是结合在一起，这个很难分开，所以现在是医防结合，基本医疗可以购买，公共服务也可以购买。所以我们进行了新的改革。 

　　这是我们出的文件，去年进行了试点，今年全部推开，总的改革模式，就是过去乡镇医防分开，现在是医防结合，服务是购买服务，改革路径是整合乡镇、卫生、计生这些机构的职能。改革前我们乡镇一共有3个卫生机构，包括乡镇卫生院，负责公共卫生，乡镇医院负责医疗，还有乡镇计生，改革了以后是两个，一个是乡镇卫生服务中心，本来是管理机构，乡镇医院是挂乡镇卫生院改革。

　　宿迁分级诊疗的基本思路。

　　宿迁民营为主医疗体制，还在没有推行分级医疗情况下，民营医疗机构自身适应市场竞争的行为，形成了患者就医大部分在基层医疗机构的状态。宿迁对下一阶段推行分级诊疗工作，将利用现有的体制优势，在村级，社区卫生机构政府兜底的前提下，政策引导，鼓励社会力量乡镇卫生机构提升医疗服务能力，鼓励县乡医疗机构以产权、利益为纽带纵向合作，辅之以医保政策引导，县乡村三级医生与居民签约服务和信息化支撑，建立基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的分级诊疗制度。

　　国家推行分级诊疗要求，保持现有体制优势，保持体制积极性。我们还有办医积极性。一个是强基层，用社会力量加强基层建设。同时推进签约服务，村医生和社区服务站医生结合，同时这个村医生跟我们乡镇街道进行签约，乡里医生与县级医生签约。还有医保政策引导，我们发现这方面，宿迁新农合外出就医比较少，职工医疗，职工医保比较多，大概是13%左右，后来比较一下，在室内和室外保险政策，医保政策差别很小，室内报了73%，到室外是69%，差的没有很高，所以医保政策引导还是比较重要的。医疗机构纵向合作，建立顺畅的双向诊断渠道。加强信息平台建设，为分级诊疗做好支撑。

　　最后讲几句话，宿迁的医改主观上是为解决实际问题进行的探索，客观上是国家医改做的一个案例。我们宿迁医改选择的医改路径、方法、方式上，有自己独特的地方。但是总体的方向不同，内容是趋同的，宿迁医改是已经经历了16年，但是还没有完成，还在继续逐步完善改革。所以欢迎大家对宿迁医改进行评价指导。