做实平台 助力家庭医生工作室健康发展

原文刊载于健康报，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

江萍：上海市长宁区卫生和计划生育委员会副主任

　　大家下午好，非常感谢蔡教授给我这样的机会，我第一次参与卫生政策上海圆桌会议是在2012年，那时候围绕全科医生大家一起探讨。两个月之前蔡教授给我这样一个主题，基层医疗多元化。我是一位区县政府部门人员，区县的层面，很多是在执行，而不是制定。我碰到的问题也有很多。医疗改革过程当中大家关注的热点和难点，对我来说也是难点。

　　大家都讲多元化是所有制的问题，我从服务的角度来谈一下我们怎么来做多元化的基层服务。

　　理论与背景

　　以下四个问题，大家一起来探讨，我简单以我们的一些理解和想法给大家阐述一下。

　　多元办医会不会改变社区卫生服务性质？

　　如果市场化机制引入，会不会冲击社区卫生服务公益性，带来社会不公平？

　　目前我们长宁在医疗卫生领域当中，怎么引入到市场化的一个服务机制，或者是一种生产方式市场化机制？

 　 我们基层医疗卫生服务领域，一旦引入市场机制，为保证公益性，政府应该做什么？

　　l历年医改政策释放的“市场化”信号

　　新医改在十二五期间制定的一些政策，释放了一些市场信号。今天在这个领域的各位，会研究一些国务院深化医改的意见包括规划和实施方案。尤其是2015年，今天蔡教授提出两个非常重要级的文件，一个是分级诊疗，还有社会办医。上海其实去年市政府发了一个关于基层医疗改革的，大家熟悉的“1+8”的文件，这个文件其实当中也释放了我们整个在基层医疗平台上一些市场的信号。

　　l社区卫生服务机构“五个平台”内涵

　　我们上海市政府社区基层医疗五个平台内涵与大家做分享。政府要把基层医疗，社区卫生服务机构，打造一个平台，这个平台一个是政府履行基本公共卫生的公共平台，这个是从提供方式提出的。第二，执业平台，这个是从生产方式提出的。第三，我们居民获得基层卫生服务平台，就是消费者在这个平台上，怎么来享受我们公共的服务。当然这个政府也提出了，这个平台是开放的平台，这个平台可以引入市场机制。引入社会资源，一起来参与我们这个公共服务的提供。生产是公共服务的生产。第五个平台，大家知道是老龄化社会，目前解决的问题是医养结合，我们把基层卫生，社区卫生服务机构，也作为一个医养结合支持的平台。所以我觉得从市政府的文件当中，已经提出一个非常好的信号，就是把基层公共卫生，基层社区卫生，机构打造这样一个平台。其实也是一个多元平台。

　　l机构和服务的公益性讨论

　　刚刚我讲了，我今天主题围绕我们社区卫生服务的一个生产方式，或者是一种提供方式，一个机构和服务，两个问题大家来讨论一下。一个是机构，一个是服务的公益性。两个公益性讨论。今天讲到基层医疗一定要谈公益性的问题。所以我觉得大家都知道，社区卫生服务机构的性质，这个性质是公益性的一种性质。我们现在在上海，社区卫生服务机构，都是政府举办的，但是这是一种组织公益性，它是有相关制度安排所决定的。所以这一块政府举办也好，非政府举办也好，你这个机构的性质，是一种组织公益性，是相关制度安排决定的，这是一个观点。服务性质跟机构性质是不一样的，我们胡老师一直讲，我们的公共服务，它有三种产品，一种是公共产品、一种是准公共产品、一种是私有产品。涉及卫生服务公益性是产品公益性，是由其本身公益性产品性质决定的，所以我觉得社区卫生服务性质的公益性，跟机构公益性，是不同两个概念。

　　我们可以这样理解，社区卫生服务产品公益性，取决于它的提供方式，而不是一种生产方式。社区卫生服务机构，是一个公共服务产品的生产者，而不是提供者。所以公共服务产品生产，既可以是非营利性机构，也可以是一个盈利性机构。所以社区卫生服务机构，是根据自身的供给，既可以提供公共产品，也可以提供私人产品。所以这个概念大家理清楚以后，我觉得我们可以一起来讨论，这个多元化的含义。我是从服务概念阐述的。

　　实践与探索

　 讲清楚或者是我们这样理解认识以后，我们怎么来做的，我们是怎么样按照市里面，目前的“1+8”文件的要求，我们怎么开展我们社区基层医疗卫生服务实践与探索。长宁我进来压力也是比较大，大家看到我就问我长宁卫生做得比较好，问我如何做的。长宁卫生服务改革，是跟着国家新医改经历了十年，我们去年做了一个十年回顾，我们一直是试验田，所以我们是在国务院医改下面，它做了一个关于全科医生制度下面的，全科医生职业方与服务模式改革。全国范围找了十个试点区，长宁是其中一个。长宁这么长时间实践与探索，我说的经验不一定对，但是我们一直跟着国家医改走。

　　上海基层卫生，我跟杨总也讲了，今天全国各地朋友也作，上海基层卫生有这样的基础，它这个基础就是所有的上海近300家社区卫生服务机构，是由原来机构专制过来的，他有这个基础是政府举办的。所以这样对整个医疗卫生改革有这样扎实的基础，我觉得这是一个有利因素，从外围来说也可能是不利因素。大家可以一起探讨，纯政府主办，还是混合所有制，还是民营机构举办的，这个利弊大家可以一起探讨。

　　上海社区卫生服务机构是政府举办的，长宁也是这样，9个街道一个镇，加上社区卫生服务中心，这是经过十年的改革，经历过来的。这一轮我们做的，就是刚刚我讲的，怎么打造五个平台，这个平台上怎么运作，怎么提供公共的基本医疗卫生服务。

　　l界定基本服务项目，明确标化工作量

　　首先，我刚才讲的，我们探索的是服务的产品，就是公共产品和准公共产品，基本医疗和基本公共卫生。所以我们首先要界定什么是公共服务的边界。要确定基本服务的项目。所以第一个是把这个公共服务的项目，边界我们来界定好。

　　第二，我们建立基于基本服务项目的一个政府购买机制，也就是财政补偿机制。

　　第三，我们进一步理清，我们现在的社区卫生服务机构，服务的模式，我们目前是打造一个家庭医生工作室，今天没有时间仔细讲这一段。所以我们现在是怎么理清社区卫生服务机构，与家庭医生，以家庭医生为核心的社区卫生服务机构运行的框架，或者是一种运行模式之间的关系。

　　第四，市场化的机制，在长宁社区卫生服务领域当中一些案例。

　　先要确定我们一个基本公共卫生，基本公共医疗项目，一个项目的边界。我们梳理了一下，有基本公共卫生项目加上基本医疗服务，我们有五大类，224个基本服务项目。把这些项目它的核心内容，我们进行了一个梳理，然后明确标化工作量，也是为基本服务边界界定，包括政府补偿机制，提供一个基本的依据。所以这一块我们是进行了梳理。

　　l明晰平台与工作室的关系

　　第二，怎么理清项目有了，谁来生产，这个平台当中，是怎么样的关系，我们打一个比方，是一个机场和航空公司的关系。就是社区卫生服务机构是一个机场，是个平台，家庭医生工作室是一家家航空公司，所以简单用这张图来说明，明细平台与工作室关系。

　　l工作室的建设与职能

　　现在家庭医生工作室组成，我们现在在体制内的家庭医生工作室组成，有它的一个团队，其实这个团队当中，有我们的全科医生，有多位医生，有家庭医生助手。这个目前来说，我们现在今年，下一步要试点，这个工作室是开放的，希望这些人员组成，既有社区卫生服务机构在编的医务人员团队，也希望有另外一个市场上的团队，来加入我们这个平台服务提供。所以能源来源可以有体制内体制外。服务内容界定基本医疗、基本公共卫生范畴服务内容和内涵。

　　l平台的职能

　　对于平台来说，我觉得我们是承接四个方面的功能。首先，任务的核定、目标的确立。怎么进行对我们服务生产的质量的控制，对家庭医生工作室的管理。另外在这个平台上，除了有家庭医生工作室在这个平台上进行提供这样一个服务，还有一些我们基本服务项目。比如我们的公共卫生领域监测，还有一些基本医疗的支持平台。当然在资源提供上，除了一些硬件以外我们还可以人员发展这个平台上，提供我们应该共享的一些资源，包括我们跟上一届医院共享和信息资源共享。这里面是三大信息技术。第一，我们的服务信息，第二我们的财务信息。第三管理的信息。

　　l市场化案例

　　从技术支撑来说，我们更多是作为一个信息中心，信息平台还有一些是我们的技术诊断支持平台，还有后勤服务平台。我们看一下具体的案例，长宁区社区卫生服务机构平台上，我们目前已经在做的，技术支撑市场化，我们尤其是在诊断领域当中的，区域性临床检验中心，这是2007年的时候，就把社区卫生服务临床检验跟第三方，就是检验中心进行合作，集体的一个职业化的外包。另外，我们现在大家一起在做的是远程诊断中心。我们的B超，心电图等等。这一块大家都在做，也是非常成熟。

　　我们在基本药物制度的推进过程当中，我们做了医药分开的市场机制。我们社区卫生服务站，老百姓到这里享受基本医疗，在上海除了社区中心以外，还有社区卫生服务站，也就是让我们老百姓在家门口就能够享受政府的公共卫生服务。所以在这里我们去年，我们把社区卫生服务站的处方外配，跟药房跟医药公司进行合作。我们老百姓可以拿着医生开的处方，直接到隔壁药房取药。

　　第三块，我们把全科团队，我们以一个政策支持，就是增效减负，帮助家庭医生配助手，减轻工作压力。现在国家全科医生很少，长宁目前，全科医生，承担家庭医生工作，只有150名左右，大家知道如果按照人口配市民全科医生，缺口很大，所以全科医生很辛苦，承担工作很多，我们通过行政助手，帮助家庭医生，医疗行为以外的一些行政事务交给助手，减轻他的工作负担，提高效率。同时我们探索，全科医生多点执业。

　　国外的医生，尤其是国外的无论全科、专科医生来说，他的收入基本一块在体制内拿的绩效工资，很大一部分是拿的多点执业的经费。我们长宁也是这样提倡的，就是你既是一个机构的人，我们也搭建另外一个平台，我们希望除了基本医疗卫生服务以外，他可以到其他医疗机构，进行一个多点执业，拿第二份薪酬。这样的话，对全科医生职业发展来说，也是一个很好的举措，这也是国家要求我们推的全科医生多点执业。

　　第三个平台运作就是社会服务化，我们长宁服务中心所有的后勤这一块的内容，早在2001年已经外包给第三方的公司运作。我们到目前为止，我们谈到公立社区机构，大家都说没有编制，问政府要编，其实这个事业单位这样的性质，也是困扰我们整个基层卫生发展。长宁因为把检验、诊断、后勤这一块的多元化的生产服务方式一个外包，把这些人员编制节省下来，所以我们更多的，比如讲这个编制问题，就是更多编制留给我们的医生，留给我们的护士。

　　这是我们做的比较早的区域检验中心，这是我们处方外配的设置。药房里面为我们设立一个专窗，配药以后，老百姓拿处方到社区卫生服务站附近药房买药。这是第三方执业平台，在社区卫生服务机构以外，我们有一个民营的机构，为社区卫生服务家庭医生，以及他的团队，提供一些基本医疗以外的，个性化的服务。所以我刚刚讲了，我们是一个开放的平台。

　　问题与挑战

　　最后，我想提出我们的问题与挑战。我刚才讲的，我们的工作才刚刚起步，基层医疗卫生改革，是推动整个上海，乃至全国医疗改革。今年上海市纳入到国家医改审计医改，我们任务也是很繁重，也肩负着公立医院改革。上海改革是基于我们基层医疗改革基础。我们今年更多推基层社区综合改革，我们将带来一些很多挑战。就是政府怎么加强一个监管，刚刚院长也讲了，其实对于老百姓来说，他只要享受公共的服务可及性，公平性，谁来举办他没有关系。对政府来说，只要满足老百姓基层医疗服务，就是卫生保健。政府购买方式是固定的，买谁都一样。所以我觉得最主要是政府怎么样履行监管职能，它的挑战压力是非常大的。第二，配套完善法律法规制度上，我们也有很多内容，等一下大家跟我们一起探讨来丰富我们的一些内涵。包括我们现在的财政投入，与补偿机制，以及我们相配套的一些可行的实施途径。

　　我们对基层医疗卫生，也寄予很高愿景，我们希望吸引方方面面，包括社会组织，包括市场参与基层医疗卫生改革，参与我们的基层医疗卫生服务提供服务。来满足我们多层次所需求的基层医疗服务的提供。构建以家庭医生为诊疗的秩序，我希望有机会参与跟大家一起讨论。最终实现通过家庭医生建立，通过社区卫生服务综合改革，实现医改目标，这个医改的目标是我们大家所向往的目标。我想讲的就是这些，谢谢大家。