陈冬梅：商业医保：现状与前景

在12月3日第18期中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上，复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任陈冬梅以商业健康险的现状与前景为主题进行了分享，本文根据演讲内容进行了整理和编辑，部分有删减。

陈冬梅 复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任

 一、商业医保的供给侧

中国保险市场潜力巨大

2016年，我国成为世界上继美国之后第二大的保险市场。但是如果看一些具体的指标可以发现，我们是一个保险大国，但不是一个保险强国。2014年我国的保险密度，即人均的保费用美元计价只有235美元，而世界平均水平是662美元。我国的保险深度，即保险收入占3%的比重，而世界平均水平是6%。

国际上的经验，一个国家人均GDP达到5000-10000美元之后，人均的保费会进入一个加速上升阶段。2015年我们人均GDP超过了8000美金，现在市场的爆发情况也符合这个规律。我们的寿险保费规模，不仅仅包括健康险，还包括寿险和人身意外险的增长都远远高于GDP的增长。

高现价产品驱动

刚才有专家提到保费的增长其实主要是受到了高现价产品的驱动。那么保费增长固然好，但是这个增长可不可持续，有没有风险，未来会怎么样，这些都要打问号。所以保监会推出一些监管政策对高现价产品进行遏制，这个必将对保险市场有一些影响。

中国健康险产品构成

2015年保费收入2410亿元，同比增长52%，增速同比上升9个百分点。其中重大疾病保险占比52.6%，短期医疗保险占比40.9%，护理保险+失能收入保险占比6.5%。

健康险增速远高其他险种

从保费收入来看，2016前三季度健康险业务原保险保费收入达3430亿元，同比增长86.8%，占比18%。预测今年保费收入为5000亿元左右。从赔款和给付来看，2016年1-9月赔款和给付支出7750.70亿元，同比增长23.80%。其中，健康险业务赔款和给付687.19亿元，同比增长33.10%，增速在行业中最高。由此可以看到健康险的增速要远高于其他险种的增速。

二、商业医保的需求端

居民医疗保健支出持续增加

居民医疗保健的支出持续增长。我们国家的社保有自付的部分，同时设立了起付线、封顶线，这些都是商业保险可以去满足的部分。

保险保障需求空间巨大

国际上的经验，一个国家人均GDP处于5000-3.5万之间时保险支出的增长是最快的。我们国家的增长情况也支持这个判断。2016年埃森哲、微医和中国健康促进基金共同发起了针对中国民众就医与健康管理行为的调研显示，82%的受访消费者对将精准健康管理与就医服务相结合的商业健康保险感兴趣，其中16%的表示可以接受年保费额2000元以上的中高端健康保险产品。

保障缺口和需求

一方面，老年支出的大部分仍需自费，如日常生活、护理营养、器械等长期健康需求，仅有医疗开支小部分由医保涵盖。另一方面随着医疗费用不断上涨，个人储蓄难以应付，需要保险保障。这就表明市场需要长期失能险、护理险、保障型健康险、重疾保险等险种。

三、存在的问题

目前健康险业务基本处于亏损状态，原因有以下几个，粗放型发展阶段的高成本，医疗成本的不断上涨，激励机制的缺乏，还有最关键的对医院缺乏议价和监控能力。

健康险业务的客户体验不佳，包括未与社保紧密结合、客户互动少、没有提供专业化的健康管理服务、没有专业化的集中理赔服务、专业化健康产品开发不足等。

四、发展前景

我们有新国十条、健康险税优政策、供给侧改革、健康中国等政策红利，也有二孩政策、人均寿命的增加等人口红利。健康中国2030提出“共建共享、全民健康”，要求统筹社会、行业和个人三个层面，立足全人群和全生命周期，做有质量、可负担的健康服务。在推动信息化体系方面，要求推动“互联网+健康医疗”服务，建立远程医疗体系，人人拥有规范化的电子健康档案，推进医疗健康大数据开放共享。这些都是利好消息。

医保个人账户购买商业医保

上海社保推出医保个人账户可购买商业医保的工作。我觉得这是一个非常大的市场。上海也不是第一家，其他很多地方应该都会推出。

互联网人身保险有待突破

互联网+对健康险来说是一个非常好的一个机会窗口，它可以把医院、药企形成一个很好的闭环。强大的数字化技术支持下，销售、运营、管理都将改变。

线上医疗行业发展

线上医疗行业的发展将极大改变商业健康保险的生态圈。线上医疗有望进一步打通健康大数据，为健康险的产品设计、核保核赔、医疗控费、精准营销、客户体验管理提供可能。线上医疗从疾病就医延展至健康管理，提升客户健康质量，将有效帮助保险公司降低赔付率。远程医疗，在线随访，慢病管理，精准分诊医患匹配等将有效节省医生患者的时间和费用，帮助保险公司控制费用。医疗物联网（医疗级可穿戴监测设备、医疗诊断等）的不断进步将有效帮助健康险公司了解客户，全方位提升客户体验，提供个性化的产品和服务。

大数据下的费用控制

在医疗大数据互通互联下，对于健康险产品的精准定价变为可能。在互联网+大数据驱动下，形成了健康险产品的精准化推荐渠道。在医改政策推动下，医疗供给侧改革形成丰富的医疗供给端。