李正翔：基于合理用药为核心的药学服务

编者按：药品遴选管理制度及流程的现状是? 前置处方审核的难点是？怎样高效合理开展处方点评工作？我国药品综合评价体系是怎样的？

当前社会，人们与医院之间的联系越来越密切。所以，提升医院的药学服务与合理用药具有非常重大的现实意义。医院应当在用药咨询、用药审查以及用药交代等各个方面开展对应的药学服务，不但可以提升患者对于医院的满意程度，同时可以提升医院的自身形象，保障患者的合理用药,从本质上维护患者的权益，推动医患关系的良好发展。中欧卫生管理与政策中心主办的第30届卫生政策上海圆桌会议以《合理用药，如何实现？》为题深入讨论。本篇文章整理自受邀演讲嘉宾：天津医科大学总医院药剂科主任药师李正翔的精彩发言，本文未经讲者本人确认。

天津医科大学总医院药剂科主任药师李正翔

“谈到合理用药，随着医改的进程，对药师在医院的药学工作、药学服务，从关注药品向关注患者的感受、服务转化。如果处方前置审核和处方点评，怎么去认识，怎么去关联它。用药随访，这是我们今后必须要做的工作，药品上市以后，究竟用的怎么样，安全性怎么样，有效性怎么样，经济性怎么样，药师要对药品做综合评价。围绕这个，我们要进行处方的遴选。这其中有技术因素，也政策因素，有桌子上的因素，也有桌子下的因素，怎么去平衡规则是很重要的一件事。”

一、背景介绍

刚刚12月1号开始实行的，中华人民共和国药品管理法，2019版的新的药品管理法12月1号刚刚开始颁布执行。在这里面第六章第69条提出，全程药品管理，做处方的审核和调配，还要做药品的指导。围绕这样一个总要求，我们要从传统的保障供应型向技术服务型的转化。围绕这样一个总体思路，我们随着药品在医院药品的流转，一直到患者使用完毕，我们要经过哪些步骤或者动作呢？

第一怎么选药品，这是药师一定要做的，一定要帮助医院做好参谋。第二，药品遴选，遴选以后供应怎么样，储存保管怎么样。处方前置审核、用药交代，处方点评。如果处方前置审核和处方点评，怎么去认识，怎么去关联它，处方前置审核要叫我们的处方都变成合格处方。处方的点评是看你的用药水平高低，是不是更加合理，这两个是有区别的。

我们的用药随访，这是我们今后必须要做的工作。随着新药上市速度不断加快，特别是随着2018年药品的快速审评机制的启动，药品上市以后，究竟用的怎么样，安全性怎么样，有效性怎么样，经济性怎么样，药师要对药品做综合评价。这几个工作现在医院的药师，特别是大型中心医院已经动起来了。

二、药品遴选管理

处方遴选，总体的背景就是说第一个我们现在新药上市速度大大加快了，总体来讲一个新药速度快，大量的仿制药、普通药品远远供大于求。周二天津市医药采购平台药品数据库的信息59587个品种，6万个品种，国家卫健委从2011年医院药品等级评审当中就明确说，三级综合性医院不能大于1200种西医，中成药不能大于300种，基本上参照协和医院的，现在一直这么执行。

这是明显供大于求，怎么办？其实药品的遴选大家都明白，有技术因素，也政策因素，有桌子上的因素，也有桌子下的因素，怎么平衡它。有些规则，要定出规则。

我们尝试希望能把规则量化，我们也做了量化的表。在这个表里面，从药物先进性、临床必需性，是不是贵重药品，同类药比较多怎么比，是不是通过一致性评价，日均费用，储存条件怎么样。

八个问题模块，九个一级指标，34项二级指标，现在正在做循证研究。指南包括我们的华西二院ZhangZhongLi教授，已经完成药品的替代评价指南，短缺以后怎么评价它，用什么替代它，不能拍脑袋，也完成了指南。这些都是我们在做的。

虽然做了这个，但是还是很不完善，没有一个非常严格的循证的，为什么这么打。我们也尝试做一个指南，医疗机构药品的遴选指南，这是我们发起的。这是已经注册了，这个指南也是得到了中国药学会，科技传播专业委员会，循证药学，还有医院，三大专委会的支持。专家组成有医药、管理、研究者、生产企业、流程企业，各方面的专家。深色的板块就是这些专家的覆盖地区，我们正在做，希望能够帮助我们科学定量定性对药品提出一个指导性的意见。

三、前置处方审核

处方的前置审核，明确说各种规定药师是处方审核工作的第一责任人。在过去我们在做，实际上我们现在处方前置审核，是药师的专业知识基于信息化的平台+智能化的技术，结合起来完成处方前置审核的工作。实际上还是基于信息化的平台。两个因素，现在靠人工不可能完成的。

还有信息爆炸时代，药师记不住这么多东西，只能把这些知识集成化、信息化。现在在药师处方的前置审核，药师主要做的工作是定规则，修改规则。现在有几大软件，但是它的审方规则都是基于药品说明书，这对于临床工作是远远不够，也不能这么干。大家可能都是一样的，包括黑色是绝对禁忌，红色是不推荐或者严重危害，橙色是要慎用，黄色是没有明确的证据。其实这个工作拿来以后，不管哪家软件，药师要做的工作是消化它，各家医院不一样。

这是一个基本的流程，医生开完处方如果系统认为没有毛病直接过了。如果认为有问题，就到了人工药师，人工药师要跟他反馈指示，问题在哪。如果医生坚持认为要签字，也可以过，但是药师要填他的意见，网络系统都要留有痕迹。我们处方的事后的点评，我们要围绕这些，你非要强行过，我们要追踪他，这是处方的流程。

有效的处方审核，其实是给处方典型打下一个非常好的基础。2018年1月份当时审核不合理处方是这么多，到2019年现在已经很低了。当然这里面有医药之间互相沟通，不断修改规则的过程，但是不合格的处方大大减少。

四、 处方点评工作

处方点评工作，我们要杜绝一些低水平不合理的用药，我们从2008年开始把所有的一千多种药品，当时是分类管理，赋予不同的权限，随着不断的演变，到近三年我们细分到五类药品，第五类药品是我们定义在药理作用机制模糊或者作用不确定，辅助诊疗的药品，这一类药品我们定义是免疫增强剂、神经修复剂、抗氧化剂、辅助营养药物、药物注射剂。这一类药品要做重点的点评，我们紧盯它，只要有一些风吹草动，都要点。

这是2017年第一季度，银杏叶针在普外科用量较大，为第二名科室的20倍，合理不合理。这个药品有它的适应症，第四条作为循环的障碍。但是我们在网站上，在所有的登记注册研究上都得出一个结论，对这个作为动脉血管疾病没有明确的益处，我们也把这个结论告诉他，要注意合理性、必要性。

这是药护之间在磨合过程中要充分沟通，右边这个大的就是和临床微信的，这是药占比从2017年1月份到9月份的药占比，现在这个小图是今年的，这是今年1月份到9月份的药占比。所有的均次费用同比都在下降，在精准的TDM监测，开展精准药学服务，药师也做了很多工作，但是我们也是一直在要求，我们要对检验报告解读，它的临床意义是什么，要给临床一个建议，不能做成检验科一样。

在DRG付费里面药师也做了很多工作，这是北医三院教授团队做的，利用DRG，对疾病进行分类，区分辅助用药不合理用药，通过评估提出费用的减少，还有药品不良事件的出现，这些事件减少以后，会减少药物经济学的指标。另外提到DRG付费，药师在采购和质量相对好的药品。

用药的随访，这是我们今后要努力做好的工作。这是国务院有关互联网+医疗健康的。未来网络医院肯定要出现，更多的药品是在社区要用，在家里用，不是医院里用。药师要关注这部分患者用药的依从性怎么样，它使用以后有没有药物不良反应和不良事件的出现。其中广州中西医结合医院有一套比较好的经验。

五、药品综合评价

综合评价，做了很多的工作。做指南的质量评价，现在指南很多，药学指南很多，临床指南究竟质量怎么样，做了指南的指南。有药师做的，在注册平台上做的指南，有这么多，指南是合理用药最有效的前提保障。