朱丹教授：心脏瓣膜病外科治疗的修复与置换之争

心血管疾病已经成为威胁我国群众生命健康的头号疾病，因此提高群众对心血管疾病的认知，形成心血管疾病的防治意识至关重要。为此，2021年9月29日是世界心脏日之际，上海市胸科医院携手新浪健康·爱问医生于9月26日-30日及10月8日、9日为大众奉上7场权威专家直播访谈，通过对心血管医学知识进行解读和现场答疑解惑，帮助大众树立良好的心血管疾病防治意识。

截止目前，本次系列直播及回放次数累计突破500多万，本场直播直播回放高达90.9万，数据详见下图：

新浪健康·爱问医生编辑据上海市胸科医院心内科朱丹教授《心脏瓣膜病的外科治疗：修复和置换之争》直播精选整理成文。好心好人生，你我共守护！搭配完整视频理解，效果更佳：

瓣膜置换术和瓣膜成形术面面观

1、什么是心脏瓣膜病？

心脏瓣膜病是我国患者常见的心脏疾病。瓣膜的损伤会导致瓣膜狭窄或关闭不全，影响血流正常的流向和流速。患者若被确诊后不能得到及时有效的治疗，会出现心力衰竭威胁生命。目前心脏瓣膜病的外科治疗方法，主要有瓣膜置换术和瓣膜成形术。

2、什么是瓣膜置换术？

瓣膜置换术是瓣膜病外科治疗的经典方案，相对技术比较容易，众多患者经瓣膜置换术缓解症状，近中期疗效满意。此手术通过植入人工瓣膜来取代原来受损的瓣膜，人工瓣膜分为机械瓣膜和生物瓣膜。

该技术在国内临床应用已逾50年时间，人工瓣膜固有缺陷导致的并发症越来越得到医患双方的重视。每年大约1%的病人需要再次手术干预，1%的病人因瓣膜相关并发症而死亡，1%的病人因瓣膜相关并发症导致严重机体功能障碍。这些病人如果生存20年，那就意味着1/5的会因人工瓣膜影响生活和生命。

人工瓣膜固有缺陷导致的并发症越来越得到医患双方的重视。机械瓣的固有缺陷是需要终生服用华法林，存在多项并发症，如：

（1）服用华法林需要定期验血维持INR值2-3之间，即使INR值稳定正常，推荐验血间隔最长时间不要超过1个月，反复到医院验血影响生活质量；

（2）绝经前女性患者，服用华法林会带来经期延长经量多；

（3）华法林对胎儿有致畸作用；

（4） INR过低血栓形成导致人工瓣膜失功或者INR过高出血倾向导致颅内出血；

（5）患者在接受其他治疗需要凝血（比如外科手术或脑溢血）时，遇到凝血/抗凝的矛盾给治疗增加困难；

（6）服用华法林增加牙龈出血，即使INR控制正常，晨起刷牙口腔出血多。

生物瓣的固有缺陷是瓣膜衰败，最好的生物瓣其衰败期大约20年，故年轻患者（<50岁）使用生物瓣，几乎肯定需要再次瓣膜置换术。

3、什么是瓣膜修复术？

瓣膜修复术是指将病变的瓣膜给予修复以达到治疗目的手术。其通常适用于瓣膜关闭不全的病例，有少数瓣膜狭窄的患者亦可接受修复手术。包括二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣修复，而最常做的是二尖瓣和三尖瓣修复术。

与瓣膜置换术相比，瓣膜修复手术具有很多优势使得患者术后的生活质量和远期疗效较换瓣明显提高。

（1）使用自身瓣膜材料修复病变，保护心室结构和功能，有接近生理的血流动力学表现，近期降低手术死亡率和并发症发生率，远期获得接近正常人群的生存寿命；

（2）不需要终生服用华法林，避免凝血/抗凝并发症，提高生存质量。

图片2，二尖瓣修复术

上海市胸科医院心脏外科，在瓣膜病治疗方面有悠久的历史，是国内较早应用瓣膜置换术和瓣膜修复术的心脏中心。对瓣膜病的治疗目前实现了从瓣膜置换到瓣膜修复治疗转型，瓣膜修复术在国内处于领先地位，二尖瓣修复术占二尖瓣手术70%以上，主动脉瓣修复术占主动脉瓣手术50%以上。

图片3，主动脉瓣修复

瓣膜修复术如何保护心室功能？

正常心室的功能除了需要心室肌收缩和舒张能力还有同步性、心肌电传导特性、房室关系及瓣膜功能状态等众多关系协调。心室功能不是简单扩大和缩小，还有扭转的效应（类似于挤毛巾），这和心室肌螺旋排列有关。心室结构的完整性是保护心室功能的基础。

二尖瓣置换切除全部或部分瓣下结构，破坏了二尖瓣装置-心室肌这个环的连续完整性，损害了心室收缩和舒张功能，弱化了心室收缩时的扭转效应，增加了围手术期并发症和死亡率。在心肌收缩功能正常的病人，这种损害可能术后早期在心脏超声检查没有表现，但随着时间延长这种对心室功能的损害逐步加重，或者至少降低患者对心功能损害的耐受，增加心衰和死亡。

主动脉瓣修复术除了避免人工瓣膜固有的缺陷，还能恢复主动脉瓣接近生理状态的血流动力学，明显降低心室后负荷，提高患者的远期生存寿命。

以上这些均得到临床的随访数据支持，由此瓣膜修复术不单是避免人工瓣膜固有缺陷，更重要的是保护心脏功能，让病人在生活质量生存率方面获益，通俗的说就是能活的更好更长。

常见瓣膜修复术有哪些？

· 主动脉瓣修复术

长期以来主动脉瓣修复一直被认为是心脏外科的薄弱环节，主动脉瓣病变大多选择瓣膜置换术。随着对主动脉根部解剖生理了解越来越深刻，二尖瓣修复带来优越的临床结果推动外科医生选择主动脉瓣修复的应用，针对年轻的主动脉瓣二叶畸形，尤其是关闭不全病变的患者，可尝试做瓣膜修复手术，对主动脉根部、窦部、窦管结合部以及主动脉叶进行处理。

主动脉瓣修复术除了避免了人工瓣膜固有的缺陷，还能恢复主动脉瓣接近生理状态的血流动力学，明显降低心室负荷，提高患者生活质量和远期生存寿命。

由于主动脉瓣修复对外科理论和技术要求较高，国内仅有少数几家中心常规开展这个技术，上海市胸科医院心脏外科探索主动脉根部重建10余年，多年前就根据相应的研究成果提出原创改良主动脉根部重建方案（改良DAVID-V），为这个技术的国内领跑者。

图片4，主动脉瓣瓣叶

· 退行性二尖瓣反流行瓣膜修复术

退行性二尖瓣反流(DMR)是指由于二尖瓣瓣膜结构的退行性病变，如腱索拉长、腱索断裂、瓣环扩张、瓣叶增厚等导致瓣叶脱垂进而引起的二尖瓣反流。

退行性二尖瓣反流行瓣膜修复术经过近20年的推广成为成熟技术，在国内已成为标准治疗方案。正是这个技术优异的临床结果让外科医生认识到瓣膜修复是一个接近痊愈的瓣膜病的治疗方案，推动瓣膜修复理念进行更广泛的应用。

随着越来越多的临床结果建议早期干预退行性二尖瓣反流，而不是等到有症状才手术治疗；一旦诊断明确退行性二尖瓣反流病变，手术指征中反流程度也从中重度以上下降到中度，需要注意的是早期干预要在有丰富二尖瓣修复经验的成熟中心做。换句话说就是如果能修复二尖瓣，可以早期干预。成熟的二尖瓣修复外科医生行二尖瓣修复和置换的再次手术率没有差别。

上海市胸科医院心脏外科是国内较早实践退行性二尖瓣修复技术的中心，经过近20年的努力，随着技术进步和新器械应用，该中心在保证手术质量，发展更小创伤的微创技术（小切口/腔镜/机器人辅助）行二尖瓣修复术，病人获得了健康的心脏，胸部也不需要留下很大的伤口,做到“让病人好看的看好病”。一些再次手术的患者也能用微创的技术修复二尖瓣，取得满意的临床结果和社会效应。

· 二尖瓣修复术

风湿性二尖瓣病变是我国最常见的瓣膜病之一，主要表现为瓣叶增厚钙化，交界粘连，瓣下腱索增粗缩短。目前国内有大约800万此类患者。

图片5，风湿性二尖瓣面容

风湿性二尖瓣病变的外科治疗在国内经历了二尖瓣闭式分离、二尖瓣置换。

而二尖瓣置换人工瓣膜固有的缺陷，二尖瓣退行性病变行修复术治疗近乎痊愈的疗效，以及中国经济发展推动人群对生活质量提出更高的要求，让外科医生重新思考风湿性二尖瓣修复治疗。上海市胸科医院瓣膜中心首席专家孟旭教授经过多年的探索，提出“四步法”修复风湿性二尖瓣病变，取得满意的疗效，其临床成果得到国际同行的认可。目前上海市胸科医院心脏外科的风湿性二尖瓣病变修复率约70%。

精选网友线上提问，专家详解瓣膜病治疗热点

问题1：我爷爷可能是做瓣膜修复手术的第一批病人，近20年了。虽然他平时没有什么症状，但我们仍然比较担心，需要定期检查吗？如果用现在的瓣膜修复技术再做一次会不会更保险？

朱丹教授：每年一次入院复诊，包括心脏超声等检查。如果瓣膜功能尚可，可以不必再做一次修复手术。

问题2：我老婆怀孕了，但是她有心脏瓣膜病，医生建议瓣膜修复。请问，必须要做手术吗？瓣膜修复会不会对胎儿和孕妇有影响？做完修复手术后，是不是就没事了？

朱丹教授：需要综合考虑如心功能、心脏负担等多种因素，对孕妇进行评估后再决定是否继续妊娠。

问题3：心脏瓣膜修复术后，瓣膜能坚持几年？是不是需要再次修复？

朱丹教授：这个问题需要取决于原本瓣膜病变的程度进行综合评估再做判断。

问题4：上网搜索发现，心脏瓣膜修复大多是针对二尖瓣的，我妈是三尖瓣关闭不全，可以进行心脏瓣膜修复吗？

朱丹教授：取决于关闭不全的程度且需要在医院心脏科室进行评估后再判断是否需要进行修复手术。

问题5：瓣膜修复后，病人可以做慢跑、打球等运动吗？会不会因为运动幅度太大，让修复好的瓣膜又出现问题了？

朱丹教授：一般建议进行康复运动，但要根据心功能来评估是否可以运动。

问题6：我妈妈刚做完心脏瓣膜修复手术，就感冒了，出现了咳嗽，但不是很剧烈，这会影响到瓣膜修复的效果吗？

朱丹教授：瓣膜修复的效果与患者的预后有关，如果明确是细菌性感染，可以适当进行抗生素治疗。

问题7：做完瓣膜修复手术的患者，在家如何康复？是否有注意事项？

朱丹教授：心脏瓣膜修好之后，常规健康生活方式即可。

问题8：心脏瓣膜手术是否有性别和年龄的限制？

朱丹教授：心脏瓣膜修复手术没有年龄限制，但需要对患者病情进行评估再判断是否可以进行瓣膜修复手术。