CA精读 | 破局！如何应对全球肿瘤发病率不断攀升的现状

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【引言】

癌症是导致人类死亡的重要原因之一。

希腊文的肿瘤（carcinoma），是一个医学术语，其定义为从上皮细胞所变化而成的恶性肿瘤。2020年，全世界有超过1900万人确诊肿瘤，近1000万人死于癌症。

在全球范围内，由于人口老龄化的加剧，预计2040年相比2020年，癌症负担将增加50%，届时全新新发癌症病例数将达到近3000万。这在正经历社会和经济转型的国家中最为显著。

最近这几期推文，我们就将直面癌症，精读CA近期有关综合肿瘤学的内容，做到谈癌不色变吧 ！

概述

癌症是一项无国界的全球性健康挑战。未来20年里，预计全球新发癌症病例将增加约50%。许多困难阻碍了全球癌症治疗的成功，这些困难在低收入和中等收入国家（LMIC）尤为显著。在这些地区，获得高质量、负担得起的医疗服务，包括癌症筛查设施、训练有素的医疗专业人员、常规治疗和支持性护理服务的机会可能极为有限。

患者在自身的癌症旅程中，会使用文化特有的、成本较低的传统医学治疗，如针灸、瑜伽、冥想和草药。西方世界将这些模式看成是补充和替代医学（CAM）。自2002年以来，世界卫生组织（WHO）提出了常规医学发展战略，鼓励各级国家卫生系统（初级卫生治疗、专科治疗和医院治疗）添加和使用传统、补充和整合医学（TCIM），提高了TCIM的认可度。因此，研究者在本文中使用TCIM一词来指代这些措施。

尽管TCIM在高收入国家（HIC）的人群中得到广泛使用，被视为常规医学的辅助手段，但在智利、巴西和印度农村等LMIC，TCIM仅被视为初级卫生治疗。随着经济发展和国际社会的参与介入，越来越多的LMIC开始努力提供常规癌症筛查、治疗和支持性治疗。综合肿瘤学协会（SIO）将这一领域定义为以患者为中心的循证癌症治疗方法，它使用生活方式调整、身心疗法，并结合来自不同传统的天然产物与常规癌症治疗。综合肿瘤学为帮助LMIC提供具有文化敏感性的高质量治疗搭建了桥梁，指明了前进的方向。

2020年10月，在美国国家癌症研究所（NCI）-美国国立卫生研究院（NIH）整合医学对癌症预防和癌症患者管理国际会议上，超过700名与会者与全球领导者、研究人员和学者共同线上参会，进一步了解了综合肿瘤学的机遇和挑战。在本综述中，研究者参考了会议内容，总结了在全球综合肿瘤学报告和讨论中出现的关键主题，并重点关注LMIC。此外，研究者对包括综合肿瘤学治疗在内的现行临床指南进行了范围综述。本综述包括6个部分：1）对全球癌症负担和癌症控制挑战的综述；2）回顾TCIM和常规医学在癌症治疗方面的概念性挑战和特定地区的实例，例如拉丁美洲、非洲和亚洲（中国和印度）；3）目前综合肿瘤学的证据基础；4）综合肿瘤学的研究挑战和机会；5）全球综合肿瘤学研究合作以增加证据基础的实例；6）制定政策、研究和实践推荐，以促进综合肿瘤学的全球影响。

全球肿瘤负担

肿瘤的人类和社会成本

2020年，全世界有超过1900万人确诊肿瘤，近1000万人死于癌症。到2040年，预计新发病例和死亡人数将分别达到约2800万和1600万。全世界每年仅在癌症治疗的花费约为1.2万亿美元，占2019年全球国内生产总值的近2%。LMIC占全球癌症负担的80%；然而，由于LMIC的肿瘤治疗支出仅占全球的5%，在为公民提供高质量癌症治疗方面，LMIC将继续落后。此外，这些国家将无法实现WHO的2030年可持续发展目标。人类发展指数较低的国家由于延迟诊断和治疗服务，以及有限的高质量治疗可及性，过早死亡率显著较高。此外，基础设施缺乏、卫生政策不足、缺乏经过适当培训的专业人员进行循证筛查和治疗、医护人员信任问题、各种治疗服务的连续性欠缺等一系列问题构成并加剧了癌症治疗的全球性挑战（图1）。

图1. 癌症治疗服务的全球性挑战

肿瘤预防中日益严重的不平等现象

高效的癌症预防战略，如烟草控制干预措施以及乙型肝炎病毒（HBV）和人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种，在LMIC的实施情况并不理想，这加剧了全球癌症的不平等。全球80%以上的吸烟者生活在LMIC，其中许多国家并没有完善执行WHO《烟草控制框架公约》确定的6项循证措施。在存在有效预防和治疗策略的LMIC，与感染相关的癌症的发病率极高。2018年，55%的肝细胞癌由慢性HBV感染引起。全球HBV疫苗出生剂量覆盖率 < 40%，各国之间存在巨大差异。尽管亚洲和非洲国家承担了全球宫颈癌的大部分负担，截至2020年，只有40%的亚洲国家和31%的非洲国家引入了HPV疫苗接种计划。

西方生活方式导致肿瘤发病率不断增长

在应对不良生活方式趋势造成的肿瘤发病率和过早死亡上升方面，LMIC面临着额外的挑战。当来自亚洲或非洲的人移民到西方国家时，癌症发病率会发生变化。移民的肥胖率增加，与西方生活方式相关的疾病激增，包括癌症发病率高于在其原籍国观察到的发病率。

此外，在近期取得经济发展的LMIC中，癌症的发病率趋势与西方国家的趋势一致。中国、印度和巴西的乳腺癌发病率曾经很低，但由于生活方式的改变以及妊娠延迟和母乳喂养方式的改变，这些国家的城市地区的现有发病率与西方国家相似。高度加工的快餐饮食是西方向LMIC的常见出口食品，肥胖率与西方疾病同时增加。

获得肿瘤治疗的机会有限

众所周知，资源缺乏和治疗分散导致了全球肿瘤治疗的差异。尽管在HIC，新型肿瘤疗法发展迅速，但LMIC的大多数人群无法获得这些治疗。此外，在非洲、亚洲农村和拉丁美洲农村的大多数地区，经验证的有效肿瘤治疗的可及性仍然极其有限。

Lancet Oncolo最近的一篇论文报道，LMIC和HIC的乳腺癌女性患者的5年生存率存在25倍的差异（3.5% vs 87%）。研究作者进一步估计，通过实施常规的筛查和治疗方案，提高治疗服务质量可以使LMIC中的患者的生存率从3.5%提高到55.3%。不完善的医疗保障体系也会导致癌症治疗的局限性。LMIC的患者往往无法负担传统药物，而自付费用在这些国家的医疗健康融资中占主导地位。这导致不良经济后果的风险升高，如因病致贫和死亡，特别是低收入家庭。

除了费用，对常规药物的不信任使LMIC的癌症治疗进一步复杂化。在撒哈拉以南非洲国家，由于可及性问题、高昂的成本、污名化和与西方癌症治疗相关的迷信，超过一半的癌症患者向传统的治疗师咨询。然而，TCIM从业者总体上缺乏癌症教育，这可能导致延迟诊断和不良结局。对于能够获得现代癌症治疗服务的人群而言，早期检测和治疗有助于提高生存率。

缺乏终末期和姑息治疗

老龄化人口的增长也是全球癌症幸存者人数增加的因素。对于癌症人群而言，老龄和癌症幸存者两种因素的交集可能会加剧问题。尽管对幸存者的支持性治疗取得了进展，但在解决焦虑、疼痛、疲乏、失眠、神经病变和认知功能障碍等复杂症状方面仍存在差距。此外，癌症造成的身体、情绪和社会影响可能在治疗后持续数年，进一步挑战医疗健康系统的基础设施和资源。

WHO认为姑息治疗的早期整合是全民医疗健康的必要组成部分，可以改善生活质量，但这种方法在世界范围内的可及性欠佳。例如中等收入国家和低收入国家分别只有29%和10%的癌症患者可以获得口服吗啡缓解疼痛。印度和中国没有支持姑息治疗的国家政策或政府资金，只有12个非洲国家报告有独立的全国性的姑息治疗政策。因此亟需文化和社会经济可持续的解决方案来支持LMIC癌症人群中的晚期患者及家庭。

责任编辑：CA-llx

内容编辑：BING

排版编辑：CA-小菜

【参考文献】

1. Mao JJ, et al. CA Cancer J Clin. 2022 Mar;72(2):144-164.

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