“头”等大事，肺癌脑转移更应该知道的事

　　中国初级卫生保健基金会携手肺癌领域权威专家，共同启动了“与爱同行——肺癌规范化诊疗科普宣教项目”，该项目将通过系列科普文章，帮助EGFR+NSCLC患者更好地认识疾病，从而接受规范的治疗。通过这些文章，我们希望能让每一位患者在治疗路上不再迷茫，而是与我们携手并进，共同战胜肺癌！

　　在本篇文章中，将由哈尔滨医科大学附属第二医院信涛教授为大家深入讲解肺癌脑转移更应该知道的相关知识。

　　如果把治疗肺癌比作一场生死游戏，那么肺癌脑转移就是这个游戏中最强大的敌人。这个敌人不仅高发，而且危险，一旦出现，就会大大缩短患者的生存期，严重影响患者的生活质量。面对这个强大的敌人，我们不能掉以轻心。因为事关“头”等大事，我们必须全力以赴。

　　随着精准医疗技术的快速发展，我们有了更多的武器来对抗肺癌脑转移。手术、放射治疗和靶向治疗等多种治疗手段，免疫治疗更为肺癌脑转移带来了新的希望。这些治疗方法在近年来得到了不断的改进和应用，使得患者和医生不再面对脑转移时束手无策。

手术治疗

　　脑转移灶切除术作为肺癌脑转移治疗中最直接、最有效的手段，尤其在单发、有症状且没有病理诊断的脑转移癌治疗方案中占据重要地位。特别是神经导航、术中功能定位等尖端技术的应用，神经外科医生已经能够触及颅内的任何部位，为肺癌脑转移患者带来了更佳的预后。

　　外科手术能迅速缓解颅内高压症状，迅速消除转移灶对周围脑组织的压迫，从而迅速减轻患者的病痛，显著提高患者的生活质量。同时，手术可以获取肿瘤组织样本，为医生提供准确的病理学诊断依据，评估前期的放疗和化疗效果。

　　然而，我们也必须清醒地认识到，手术并不是解决肺癌脑转移问题的唯一方法，对于大多数处于晚期的肺癌并伴随多发脑转移的患者来说，手术治疗的主要目的往往并非寻求根治，而是为了减轻脑转移灶对脑组织的压迫或缓解颅内高压症状。因此，在决定是否采用手术治疗时，必须谨慎[1]。R0根治术理念未能得到广泛及规范应用，导致术后复发和转移是临床应该引起重视的问题，尤其对于已知病理状态且存在驱动基因阳性的患者，值得进一步推广和重视MDT诊疗模式。

放射治疗

　　放疗是治疗肺癌脑转移的重要手段，其中包括立体定向放射外科治疗和全脑放疗。

　　全脑放疗顾名思义，即对整个脑部进行放射治疗，其优点在于能够全面覆盖包括影像学不可见的微转移灶，不留死角。然而，这种治疗方法的缺点也很明显，可能导致大脑损伤，从而导致记忆、情感、认知等功能受损。由于该技术第一大多不能达到肿瘤根治计量，第二不能达到包括全脊髓射野的治疗范围，目前只在极端状态下被采用。

　　立体定向放射外科（SRS）治疗是一种精确放疗技术，通常包括伽玛刀或X刀等，在高精度定位下，将高能放射线聚焦于较小的靶病灶，进行一次性大剂量照射。治疗次数为1-5次，靶病灶内达到非常高的放疗剂量，而周围脑组织的损伤较小，并且目前应用或联合靶向及免疫治疗后可以同时处理多个转移灶，该技术正慢慢替代全脑放疗技术。

　　在化疗时代，放疗一直是肺癌脑转移患者的标准治疗方法。特别是全脑放疗在缓解神经系统症状、提高晚期脑转移患者的生活质量方面起到了不可替代的作用，它将患者的生存期由原本的1-2个月延长至近半年[2]。

靶向治疗

　　随着靶向治疗时代的到来，肺癌脑转移的治疗取得了长足的进步，患者的生存率和生活质量得到了显著提高，彻底改变了EGFR驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌患者的治疗格局。

　　3代EGFR TKI靶向药物在分子结构上进行了不断优化，比一代GFR TKI靶向药物更具有杀伤肿瘤细胞的锚定效果，因此更能有效杀伤转移性肿瘤（强调并更正一个理念，似乎现在都认为靶向药物更容易突破血脑屏障这条“护城河”，其实是不正确的观念，血脑屏障是我们人类进化过程中为保护神经中枢进化的微血管屏障，目的在于使细菌病毒及有害毒素不能穿透血管而影响脑细胞及产生破坏，脑转移的肿瘤细胞是“外来户”有自己独立的血管供应，这种血管是粗糙的不完整的，是形成涡流的血管团造影，可以渗漏所以可以增强显影，同样化疗药物及靶向TKI药物也可以在此沉积并杀伤肿瘤细胞），从而具备了控制脑转移的能力[3-6]。

　　我国已经上市的四款三代EGFR TKI药物包括奥希替尼、伏美替尼、阿美替尼和贝福替尼等都在控制中枢神经系统（CNS）转移患者的临床试验中表现出色。根据临床试验数据，使用奥希替尼治疗后能为患者带来无疾病进展的时间为11.7个月[3]，伏美替尼为11.6个月[4]，阿美替尼为10.8个月[6]，而贝福替尼的数据暂未公布。此外，伏美替尼独特的宽治疗窗优势使得其在治疗中表现更为出色，伏美替尼双倍剂量160mg方案治疗后，患者的无疾病进展时间达到19.3个月[5]，与80mg方案相比，双倍剂量并未增加不良反应的发生率。整体而言，3代EGFR抑制剂在控制脑转移方面具有显著优势，能够为脑转移患者带来更长的生存期。

　　尽管我们拥有了一系列对付脑转移的有效武器，但对付脑转移最好的方法仍然是早发现早诊断，以避免脑转移对患者的生存期和生活质量产生较大的威胁。因此，肺癌患者需要严格遵循医生制定的随访计划，定期进行脑部核磁检查等相关的检查，以便尽早发现和干预脑转移。只有这样，才能在这场生死游戏，不断升级打怪，走的更远。

　　免疫治疗对于驱动基因阴性且具有PDL-1表达的肺癌脑转移瘤患者同样带来前所未有的生存获益，数据正不断成熟，并且可能为部分脑转移患者带来长生存甚至治愈机会，美国前副总统卡特已经成为免疫治疗脑转移瘤痊愈的榜样。

　　专家介绍

　　参考文献

　　[1] 中国医师协会肿瘤医师分会， 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会。 肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）。 中华肿瘤杂志， 2021，43（3）：269-281.269-281。

　　[2] Luo S， Chen L， Chen X， Xie X。 Evaluation on efficacy and safety of tyrosine kinase inhibitors plus radiotherapy in NSCLC patients with brain metastases。 Oncotarget。 2015；6（18）：16725-16734。

　　[3] Mok TS， et al。 Osimertinib or Platinum-Pemetrexed in EGFR T790M-Positive Lung Cancer。 N Engl J Med。 2017 Feb 16；376（7）：629-640。

　　[4] Shi Y， et al。 Efficacy， safety， and genetic analysis of furmonertinib （AST2818） in patients with EGFR T790M mutated non-small-cell lung cancer： a phase 2b， multicentre， single-arm， open-label study。 Lancet Respir Med。 2021 Aug；9（8）：829-839。

　　[5] Y。 Shi et al。，  CNS Efficacy of AST2818 in Patients with T790M-Positive Advanced NSCLC： Data from a Phase I-II Dose-Expansion Study， 2020 WCLC， Abstract 3286。

　　[6] Yang JC，et al。 Safety， Efficacy， and Pharmacokinetics of Almonertinib （HS-10296） in Pretreated Patients With EGFR-Mutated Advanced NSCLC： A Multicenter， Open-label， Phase 1 Trial。 J Thorac Oncol。 2020 Dec；15（12）：1907-1918。

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