急性胰腺炎的肠内营养治疗

胡海田 陕西省人民医院肝胆外科主任

急性胰腺炎（AP）是消化科的常见病、多发病，是由多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。AP的治疗以非手术的内科综合治疗为主，营养支持治疗作为其中的一部分，对疾病的转归具有十分重要的意义。

在胰腺炎发病过程中，营养不良贯穿其整个过程, 早期因受到"胰腺休息"理论的影响, 在其进食或肠内营养治疗上很保守，往往需要等到患者血淀粉酶正常,腹痛消失后才被使用。到20世纪末,随着临床营养学的发展, 临床医生发现禁食带来的危害远超出人们的想象。例如:肠粘膜萎缩、肠道免疫功能障碍、肠源性感染、急性炎症反应综合症、器官功能衰竭等，往往会造成重症急性胰腺炎(SAP)患者死亡。

目前的观点为：大多数急性胰腺炎的患者应在应激期禁止进食普通食物并进行静脉输入及电解质，如果患者恢复较快能够在 4～5 天内进食就可不提供特殊的营养支持。严重的病例，如果判断患者在1周内不能正常进食，应给予肠外营养支持（PN）。如果病程超过1周，应考虑尽早通过某些途径（鼻饲管或空肠造口等）进行肠内营养（EN）。也有学者认为AP患者经过足够的液体复苏后，在入院24-48h即可开始早期肠内营养。肠内营养可以作为肠外营养的补充，如果能通过其提供足量的热能和营养素，也可以作为唯一的营养支持途径。

胰腺炎患者肠内营养的途径和部位：

肠内营养最常用的途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管，为了不增加胰液的分泌，防止病情的反复和加重，在Treitz韧带20-30cm下，空肠远端被认为是营养管放置的最佳位置。早期经过胃和十二指肠内直接输注蛋白质和脂肪则会刺激胰腺外分泌，但是，相同量的脂肪通过鼻空肠管输入空肠远端，则只会刺激胰腺很少量的分泌。而且这种少量的分泌不仅见于输注脂肪时，也见于经空肠输注任何其他的食物。

胰腺炎肠内营养输注原则：

肠内营养输注有间歇输注及连续输注，二者均可保持肠道完整性、减少脏器细菌移位。对胰腺炎来说，连续输注可能更增加耐受性，减少对胰腺的刺激但间断更符合肠道工作-休息的生理特点。给予EN时，最好选取连续低浓度输注，逐日增加营养液的用量和浓度，并调整为间歇输注，保证胃肠道间断休息，夜间患者入睡时最好停用。

初次输入时可将肠内营养液稀释1-2倍，容量在500mL，滴速在25～50ml/h；在3～5天后可过渡到纯营养液，滴速每日增加20ml/h，最终达到100-120ml/h左右，容量可达到1500～2000mL/d。对于胃肠道耐受差者可通过蠕动泵连续性输注。胃肠道功能恢复后输入方式由连续性输注过渡到间歇性输注（4-6次/日），直到经口饮食。

常见肠内营养配方

AP患者初始肠内营养时选择半要素配方(如短肽类或氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂等)，它们不需要胰酶消化即可吸收，优于多聚合配方。随着消化道功能的恢复，逐渐过渡到整蛋白类、碳水化合物和脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂（如能全力、安素，希瑞臻等）。如果肠内营养不能耐受，或不能满足热量需求时可辅以肠外营养。

1. 要素配方

无果糖，基本不含脂肪，只有2%~3%的热量来自长链脂肪酸，蛋白质均以氨基酸形式存在，对胰腺刺激小于匀浆饮食，可减少胰腺分泌，成分几乎能全部被肠道直接吸收和利用，患者排便次数减少。

 2. 半要素配方

蛋白质以短肽形式存在，与要素配方相比，其优点在胰腺分泌减少和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，寡肽形式的蛋白质比单独的氨基酸更容易吸收。脂肪一中链甘油三酯的形式存在，可被小肠粘膜吸收，直接进入门静脉。

3. 多聚配方

一般含糖类50%~55%、蛋白质15%~20%、脂肪30%，为全营养制剂，可作为患者唯一的能量来源。胰腺炎患者对其耐受性良好。

4. 免疫增强配方

即谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸、益生菌等特殊营养物质联合应用的配方。

轻—中度胰腺炎营养治疗方案

第一阶段：（2－5 天）

禁食

输液

止痛

第二阶段：（3－7 天）－疼痛消失，淀粉酶下降

进食（由少到多，逐渐增加）

复合碳水化合物

中等量蛋白质

第三阶段：恢复正常进食，1月内避免高脂肪饮食。

重症胰腺炎的营养治疗方案

1. 应予早期营养支持以预防由营养缺乏带来的不良后果。

2. 输液

3. 尽可能通过留置空肠营养管给予早期连续肠内营养（短肽类或免疫增强配方）

4. 肠内营养出现并发症或热卡不够时可补充胃肠外营养；

5. 肠内营养无法实施时，应予胃肠外营养，再根据肠道的耐受性持续输入空肠营养；

急性胰腺炎恢复期的膳食营养 

1. 腹痛和呕吐基本消失后，可先给予不含脂肪的纯碳水化合物流食，包括米汤、稀藕粉、果汁，菜汁等。待胃肠道适应后，在此基础上适当增加粥。缓解后改为无脂肪的半流食，内容除流食食品外还包括米粥、素面片、挂面、面包、及少量碎软蔬菜、水果等。

2. 应保持维生素供应充足。

3. 忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。

4. 禁止饮酒、忌暴饮暴食。

5. 脂肪的摄入量可从严格限制（20 克 / 日）过渡到中度限制脂肪膳食（40 克 / 日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。

6. 若食物摄取量不足，导致营养不良，低蛋白血症时，补充乳清蛋白全营养粉，可取得较满意的效果。