王理伟教授：忆往昔胰腺癌诊疗路径，展望未来精准诊疗趋势

2021年10月15日-17日，2021全国肿瘤学术大会于湖北武汉圆满落幕！本次大会旨在聚焦肿瘤前沿进展，综合相关研究结果进行评述，开展横向学科跟尖端方向探索，大力推进中国肿瘤防治事业的蓬勃发展，为中国肿瘤卫生事业贡献智慧和力量。

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采访专家

王理伟教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

介绍胰腺癌诊疗情况

20年前，外科手术是晚期胰腺癌的主要治疗手段，无法手术的胰腺癌患者基本上只能选择放弃治疗。1997年临床研究发现化疗药物可以使患者获得获益，开启了胰腺癌药物治疗的先河。

近几年，随着新药的不断问世以及精准放疗的发展，胰腺癌的治疗已经从单一的手术治疗走向多学科综合治疗。以往胰腺癌一线治疗后患者的5年生存率约为5%，多学科综合诊治后目前5年生存率已上升到7~9%。

胰腺癌患者的个体差异较大，具体表现在患者的体能状态、肿瘤的分期与生物学行为、合并其他的疾病状态等，临床倡导的多学科、个性化的综合诊治能够给胰腺癌患者带来获益。临床医生在晚期胰腺癌一线治疗中强调患者的体能状态。这里所指的患者体能状态跟一般肿瘤疾病强调的体能状态不一样：

1、黄疸

首先胰腺癌患者的体能状态除了常用的PS评分以外，还应包括黄疸评估。大概有50~60%的患者病变部位发生在胰头部，患者往往以黄疸为首发症状来就诊，影响患者的体能和综合治疗疗效，所以必须要解决黄疸问题。

2、消瘦

胰腺是人体最重要的内分泌器官和外分泌器官：

胰腺的内分泌功能主要控制人体的能量代谢和血糖，所以很多患者是以血糖增高来就诊；

胰腺的外分泌功能主要分泌胰蛋白酶来帮助人体消化。当胰腺发生病变后，患者分泌消化酶的能力就会下降，人体不能充分吸收营养物质，所以很多患者以明显消瘦来就诊。

3、疼痛

嗜神经性是胰腺癌非常重要的特征之一，超过90%的晚期胰腺癌患者在胰腺神经里发现肿瘤细胞，所以疼痛非常明显。

王理伟教授认为如果以上三个问题能够很好的解决，患者体能状态认定良好，可以选择比较强烈联合治疗方案；对体能状态较差的患者，可以选择比较弱的治疗方案，比如单药或者支持治疗。临床上要根据不同的患者选择不同的治疗方案，或者治疗策略才会给患者带来真正的生存获益。

就目前治疗现状而言，在未明确胰腺癌病理之前，一部分原先无法手术切除的胰腺癌患者通过新辅助或者转化治疗，大概有20%患者可以获得手术切除机会。局部晚期胰腺癌患者通过多学科转化治疗可能获得手术切除，特别是R0切除的机会，这也会给患者带来很大获益。

简述胰腺癌精准治疗进展

近年来，肿瘤靶向治疗和免疫治疗给很多肿瘤患者带来了进一步的获益和生活质量的提高，其在胰腺癌领域也做了很多探索。

2019年之前，胰腺癌的一线治疗没有真正意义上的靶向治疗。2019年的POLO研究表明，携带胚系BRCA 1或BRCA 2基因突变的胰腺癌患者对含铂化疗方案比较敏感，当病情得到控制后再改用PARP抑制剂维持治疗使患者取得获益。这是目前胰腺癌一线治疗真正意义上基于肿瘤生物标记物的靶向治疗，即PARP抑制剂治疗。

免疫治疗在其他肿瘤中应用如火如荼，研究者在胰腺癌也做了很多探索，目前后线治疗患者单药免疫治疗未取得获益。单药免疫治疗对于dMMR胰腺癌患者是有效的，但实际上这样的胰腺癌患者比较罕见，发生率小于1%。

王理伟教授带领的团队长期致力于胰腺癌免疫联合治疗领域的探索。2020年ASCO汇报了其团队一项胰腺癌化疗联合免疫治疗方案的小样本研究，结果表明，患者客观缓解率高达50%，与其他肿瘤免疫联合治疗后的客观缓解率相近，但如何将客观缓解率转化为PFS、OS的获益，王理伟教授团队也在开展相关探讨。

针对肿瘤生物标志物，王理伟教授采访中透露其团队有相关研究进展——发现了一种代谢相关的肿瘤成纤维细胞，参与肿瘤免疫微环境的演化，它可能预示富含此类成纤维细胞的患者对免疫治疗具有更高的响应率。目前王理伟教授团队正在进行多中心临床研究进一步验证其有效性。与此同时，团队还发现了胰腺癌患者如果有大量中间型单核细胞，其免疫治疗效果特别差，愈后也不乐观。未来，王理伟教授希望会有更加精准、有效的肿瘤生物标志物对来筛选出免疫治疗的获益人群。

王理伟教授在2021全国肿瘤学术大会上分享《胰腺癌精准诊疗体系的建立与应用》时，有人询问肿瘤突变负荷（TMB）和PD-L1是否属于胰腺癌肿瘤生物标志物？对此，王理伟教授表示，目前还没有循证证据表明，仍需要更多研究验证高表达的TMB或PD-L1患者能够通过免疫治疗获益。他由衷的期待更多同仁共同参与研究进一步确认。