圆桌实录|王爱荣：医疗服务价格调整，医院绩效管理可以这样做

导读

在“服务价格，如何调整？”-第38期卫生政策上海圆桌会议上，上海申康医院发展中心规划绩效部王爱荣副主任，结合上海申康的实践经验，分析了医疗服务价格调整对医院的影响，以及绩效管理协同调整的逻辑、做法、成效与思考。

她认为，医疗服务价格改革取消药品耗材加成，推动了医院成本绩效管理的调整，核心是加强成本管控，优化成本结构、合理配置资源。原则是依托医疗大数据，点面结合、聚焦重点、逐步推进、兼顾分析广度和深度。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

01 医疗服务价格调整影响分析

王爱荣 上海申康医院发展中心规划绩效部副主任

如表1是从2015年11月起至2021年11月，我对上海第一次开始药品降加成开始，同步进行医疗服务价格调整做的一个汇总。可以看到，2021年11月与2015年11月相比，医疗服务价格调整项目中，诊疗、治疗、护理等劳务性收费项目是价格上调和新增收费项目的主要对象，其中，诊疗费、护理费上调幅度超过100%。

表1-医疗服务价格调整趋势

另外检查费也上调的比较多，因为其中包括医生读片，包含有劳务价值，所以也是以上调为主，上调幅度为45.66%。新增收费项目数调整最多的是治疗费，达到了2300多项，因为有很多新的治疗方法等在不断地添加。化验这一块主要是通过仪器设备，而且现在很多项化验项目都是自动的，所以化验费这一块的价格是以下调为主，下调项目数为58项，降幅为16.08%。

通过这张表可以看出，我们国家通过取消药品耗材加成，“腾笼换鸟”来体现医务人员劳务价值的医改方向，在上海医疗服务价格调整当中可以非常清晰的体现出来。

如图1是上海三级医院在2015年12月到2019年均次药费变化趋势，均次药费在门急诊上波动表现的不是很明显，但是在住院上则表现的非常清晰，呈现波动性下降，最后还有一点反弹，一反弹的时候申康就会要求医院注意控费。

 另外，门急诊和住院的均次卫生材料费都呈波动上升趋势，现在的微创手术、新兴手术方式会用到新型耗材。均次检验检查费也呈逐步上升趋势，上升幅度也还可以，应该规范诊疗行为，合理检验、合理检查。均次医疗服务收入也呈波动上升趋势，这一部分就是医务人员的劳务价值，在价格调整当中得到了很明显的体现。

从上海医疗收入结构变化趋势来看，药品收入占比自2015年12月份以来下降了8.3%，材料收入占比提升了2.8%，而医疗服务收入占比远低于北京和三明，现在只有26%左右。上海均次医疗费用处于相对比较低的水平，医疗费用控制还是比较好的。人员支出占比提升了3.5%，但现在也只有36%左右，没有达到国家标准，国家目标标准是到60%，国考的满分值是40%。

02 绩效管理举措

医疗服务价格改革取消药品耗材加成之后，医院的经济运行压力是在不断增加的，经济压力非常大，所以我们在2018年的时候就开始全面推进成本绩效管理工作，从医疗成本到管理成本，包括物业、大型设备的绩效都在全方位推进。

成本绩效的核心是加强成本管控，优化成本结构、合理配置资源。原则是依托医疗大数据，点面结合、聚焦重点、逐步推进、兼顾分析广度和深度。

具体方法为面上反映医院整体成本绩效水平、偏离度，顾及全局，体现广度；点上聚焦具体成本项目，深入分析影响因素、产出绩效，体现深度；合理选择绩效指标，每个成本设立2-4个核心指标。

我们在做绩效管理的时候，要用计量核心简洁的指标，使医院院长可以一目了然的知道他们医院在成本管控上到底是高了还是低了。为了让院长在管理当中能够找到其问题所在，我们采用了层层递进的分析方式，告诉院长可能是哪些方面在管理上出现问题，导致成本偏高。

我们积极开展“加强成本管控、提高资源配置绩效”主题调研，调研市级医院在成本管控、手术室绩效、大型医疗设备绩效等方面的管理举措。在推出成本绩效分析之后，其在业内也得到了很多关注。

2020年11-12月，我们与《健康报》合作特别策划“医院成本管控”专栏讨论，发表申康及四家医院成本管控专栏文章。我以卫生材料成本为例给大家做一个介绍。

第一个指标是卫生材料收入占卫生材料成本的比例，因为有可收费耗材和不可收费耗材之分，这个指标反映的是医院卫生材料收入到底可以涵盖多少成本。

第二个指标是每出院人次可收费材料收入，因为是零加成，收入即为成本，所以用这个指标来反映住院可收费材料成本的控制情况。

但是这个指标受病种结构影响比较大，比如像骨科等这种耗材使用比较高的病种比较多的医院受到的影响比较大，所以我们是按照校正病种结构，取消掉病种结构影响之后，再给每家医院院长看各自的每出院人次可收费材料的成本是多少。

第三个指标是每出院人次不可收费材料成本。首先做的是门诊和住院的成本分摊，看每出院人次不可收费材料成本及占卫生材料成本的比例情况。

对于化验来说，试剂部分单独收费，是通过化验收入体现的，所以我们用试剂成本占化验收入比例指标来反映。第一次公布这个指标，到一年之后第二次再公布的时候，一半的医院都可以把这个部分的成本控制下来，效果还是比较明显的。

同时我们国家现在的医保在进行DRG支付的改革，如图2所示的病种收益图，支付方式决定成本收益模式。以前按照项目付费的时候，医生多开个化验检查、药品，同步就有相应的医疗收入，医院至少不会赔钱。但是按照DRG付费之后，一个病种只有一个收费标准，一个支付标准，多出来的就是纯成本，会导致亏空。

图2

在这种情况下，我们在2018年开始试点推进病种成本核算工作，目的为强化医院内部管理，控制病种成本，形成病种成本核算面上推广方法和路径。同时绩效部也对成本绩效这方面，在考核和绩效简报当中做了很多相应的调整，也做了很多个病种的病种成本绩效分析。

比如新华医院试点成本费用率的方法，产出560余个病种组的成本数据，应用到临床科室的成本管控和绩效考评种。

绩效推动成本管控，从我们开始推成本绩效这件事后，86%的医院重新建立成本管控管理办法；68%的医院设置独立的采购部门/委员会；82%的医院将成本管控纳入内部绩效考核，和医务人员薪酬相关联；43%的医院开展了病种成本核算，并进行病种成本分析。

当时调研完之后，我对于只有43%的医院开展了病种成本核算感到很吃惊，实际上目前对于医院来说，单家医院做病种成本核算难度是很高的，对财务人员的要求也很高，因为涉及到很多医疗知识，所以这一块确实非常难。

从我们部门角度来说，我们更多在关注DRG之后基于资源消耗的病种成本分析，比如内科病种侧重于用药，外科病种侧重于高值耗材使用。同时基于医疗大数据来看不同病种在各个医院的临床路径情况，我们也在做相应的分析。

上海市政府在做医疗服务价格调整的时候，专门提出了医改不能成为医疗事业发展的阻碍。上海的这些三级医院都是国内顶尖医院，上海要建设亚洲医学中心，那么医院诊疗水平的提升，新技术的应用是必然要不断推进的。

所以在市政府的领导下，市卫健委、市医保局和申康对新技术、新项目的申请流程进行了全面的梳理，并对批准和审批流程进行了新的简化，包括限制类技术项目和非限制类技术项目，如图3所示。

图3

在2019年，我们申康也组织医院把所有没有收费编码的项目统一整理之后，再统一提交给医保，现在我们也在跟踪各个医院新技术推广的情况。

在新技术项目方面，医保DRG改革之后也会有相应的扶持路径，对个别新技术项目不纳入DRG，而是单列支付，或者细化DRG分组，单独成组，又或者是根据医疗服务价格按比例调整支付标准等。今年在部分诊疗项目上进行了按绩效支付方式的试点，也有相关部门在共同推进这一部分工作的落实。

作为医院来讲，尤其是上海的大医院，要建设亚洲医学中心，诊疗能力和医疗质量是这些医院必须要做好的，要提供的是高质量、高水平的医疗服务，而不仅仅是提供廉价的医疗服务。

我们2013年开始做诊疗能力评价，重点介绍一下医疗质量管理方面的内容，医疗质量指标是院长绩效考核的重中之重，申康最早做院长绩效考核的时候，医护质量就是20分。此外，80%的医院将医疗质量指标纳入内部绩效考核，并与薪酬分配相结合。

今年我们申康也在全面推进医疗质量管理，医疗事业部专门构建了一个市级医院医疗质量评价与促进平台，一共有205个病种。从技术规范性指标（如输血、抗菌药物使用等）、安全性指标（如并发症、再次手术、死亡等）、重返性指标（如7、14、31天重返率）、临床研究参与（如临床研究参与率）等指标进行全方位的医疗质量管控。

同时我们部门也在同步探索基于价值医疗的病种综合绩效评价，并做一些病种的疗效分析。

以综合绩效为引领，为推进医院精细化管理，申康建设了医疗质量评价与促进平台、后勤运维质量评价与促进平台、医疗设备管理质量评价与促进平台以及财务管理质量评价与促进平台等信息化平台，各业务部门从不同的方向和角度参与具体推进落实，相应的评价和促进平台同步推进，不断提升医院管理水平。

我们在关注医疗质量的一些通识性指标，比如手术患者死亡率、ICU患者死亡率、出院患者0-7天/0-14天/0-31天重返率。比如院感方面的院内新发肺部感染率、手术切口感染率等，也对合理用药、输血等指标做了很多深入的推进。

同时我们也在做基于价值医疗的病种综合绩效分析，比如针对17个恶性肿瘤病种的生存率分析，虽然一年生存率各个医院的差距不大，但是三年生存率还是有一定差距的，这也是我们后续管理的重点。我们希望我们的医院能够同病同质量同水平，也就是说医疗质量要全面提升。

03 医疗服务价格调整中的问题思考与讨论

◉第一，以战略规划为引领，对标高质量发展，优化学科布局，聚焦疑难复杂疾病的临床诊疗能力和创新能力提升，医疗服务价格调整如何支撑？

很多价格长久以来一直是与资源消耗不对等的，我们在分析当中看到的医院真实情况是越高难度的手术、越高难度的内科病种的医院越亏。

医疗服务价格除了要考虑到老百姓的承受力，其他方面也要有相应配套的支持，比如国家医学中心建设、重点专科建设等，都需要有一定的支持，但是因为这些没有办法分布到各个医院，所以在医疗服务价格调整过程当中是否能够有所倾斜，或者是在其他方面有一定的补偿措施。

我们在做绩效管理时引导医院去做急危重症和疑难复杂疾病，这需要院长在院内进行布局和平衡，多角度平衡医院的发展。

◉第二，国家三级公立医院绩效考核以及医疗服务价格调整中手术和操作优势明显，比如在国考当中，有四级手术、微创手术占比等指标；在医疗服务价格当中，手术治疗费是调价频次最高的。那么内科要如何发展？

三级医院集中了很多内科疑难复杂疾病，内科主要就是用药，在医疗服务价格调整当中，如何能够支撑内科的发展，这也是需要考虑的地方。

◉第三，相关政策如何协调推进？一般来说，一个相关政策出台，医院就会有相关动作。如果说一个政策出台，各个相关部门协调更加契合一些，在政策调整的时候考虑的方面就可以比较多。

我们认为一个好的政策出台不是让医院有小动作可以去做，而是真正让医院全面往高质量、高水平发展。

我们希望可以通过绩效管理规范医院行为，这也是我们一直在努力做的，希望政策出台的时候，能够有一个充分的考虑，有一个全面协调的推进。