张建平教授执笔的《复发性流产诊治的专家共识》获评“2022年度TOP 300指南/共识”

2023年8月18日，2022年度中国指南/共识STAR综合评级结果公布——由孙逸仙纪念医院妇产科副主任、围产专科主任张建平教授执笔编写的《复发性流产诊治的专家共识（2022）》被评为“2022年度TOP300指南/共识”和“共识制定透明奖”。

STAR是由中华医学会杂志社指南与标准研究中心联合世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心研发的指南评级体系，旨在为医务人员遴选和应用高质量指南提供参考。STAR意指指南的科学性（Scientificity）、透明性（Transparency）、适用性（Applicability）、评级（Rankings）。

此次评级共纳入2022年期刊发表的334篇中国指南和1143篇中国共识，再由各专科委员会自行推选出最佳指南或共识以及TOP 300指南和共识。

其中，产科学共有5篇指南/共识入选，由张建平教授执笔编写的《复发性流产诊治的专家共识（2022）》就是其中之一。

《复发性流产诊治的专家共识》的诞生

张建平教授是中国著名生殖免疫▪流产诊治专家，从事医教研工作已有40年，在推动围产医学和生殖免疫学发展方面做出了很多的贡献，其中一项就是把临床上一些“零散的思路系统化，复杂的问题简单化”。

《复发性流产诊治的专家共识》就是其成果之一。

张建平教授从1998年就开始深入探索生殖免疫学在产科疑难杂症的应用。彼时，临床上对于复发性流产的病因机制了解有限，找不到明确的病因，因此治疗方案也比较单一，当时主流的治疗方案是淋巴细胞主动免疫治疗，该疗法在当时也解决了很多复发性流产姐妹的问题。

后来，随着张建平教授及其团队的不断研究和探索，更多可能导致复发性流产的病因被发现。

先是发现复发性流产跟血栓前状态之间存在一定联系，针对血栓前状态，张建平教授在临床上首次使用了低分子肝素进行抗凝治疗；

其后又发现复发性流产跟自身免疫性疾病尤其是风湿免疫病或指标异常有关，在治疗方案上开始使用一些免疫制剂，如强的松、羟氯喹、环孢素等。在临床实践过程中，张建平教授又开拓性地将免疫球蛋白用于复发性流产和保胎治疗；

再到后来发现，甲状腺功能异常、高催乳素血症、黄体功能不足、多囊卵巢综合征等内分泌因素也是导致复发性流产的病因之一。

当然，随着国内外对于复发性流产的研究和临床实践，其他一些复发性流产的影响因素也陆续被发现。

张建平教授及其一众临床工作者的这些探索和发现，大大促进了生殖医学和生殖免疫学的发展，临床诊治率也有了很大提高，但同时也存在两个比较大的问题：

一是病因筛查的思路比较零散。

由于复发性流产的病因复杂且缺乏特异性临床表现，很多临床医师往往不知道从何查起，于是张建平教授开始着手，把这些零散的思路重新进行归纳总结，形成一个系统的病因筛查方案。临床医师据此为参考，为复发性流产姐妹进行病因筛查，避免漏查和过度检查。

二是诊疗思路不明确，诊治工作开展困难。

过去，复发性流产的病因筛查和治疗思路较为零散，临床诊疗工作开展困难，整个治疗的周期也比较长。张建平教授又开始思考：如果有一套系统的诊疗流程，并形成一个简便的诊疗思路，对于临床医师开展复发性流产的诊治工作是非常有帮助的。

于是，张建平教授又着手整理了一套关于关于复发性流产的常规诊疗流程，即病因筛查——制定治疗方案——方案执行——制定备孕方案——怀孕后保胎，得到了国内同行的认可。目前临床上，复发性流产的诊治基本是按照这套流程在进行。

2016年，由张建平教授牵头执笔编写的国内首部关于复发性流产的专家共识——《复发性流产诊治的专家共识（2016）》正式发布，对复发性流产的定义、病因、筛查和治疗等形成了初步共识。在共识中，张建平教授整理了一套复发性流产诊治的流程图，将复发性流产的诊治形成一个简单的诊疗思路，使得初学生殖免疫▪复发性流产的临床医师能够非常简便、快速的学习和应用。

2022年，随着临床实践的推进，国内外复发性流产的诊治有了很多新的理念和进展，张建平教授再次执笔更新了《复发性流产诊治的专家共识（2022）》，为临床医师在临床实践中做出合理的医疗决策提供了重要的参考和规范作用。

其他《指南/共识》的诞生

在探索复发性流产的发病机制，寻求改善复发性流产妊娠结局的治疗方法方面，张建平教授及其团队进行了大量的探索和实践，但同时也意识到，善于总结和思考，也是医学的重要课题之一。

在过去的40年，张建平教授还执笔或参与了多部《指南/共识》的编写，包括：

•《自然流产诊治专家共识（2020）》

•《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》

•《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》

•《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》

•《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》

•《前置胎盘的诊断与处理指南》

•《妊娠期高血压疾病诊治指南》

•《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》

•《益母草注射液防治产后出血的应用共识》

•《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》

•《妊娠期高血压疾病诊治指南》

•《早产临床诊断与治疗指南》

•《妊娠期铁缺乏与缺铁性贫血诊治指南》

•《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》（第1版）等。

这些《指南/共识》为青年医生的成长和临床诊疗的规范，起到了非常重要的作用的。

两个重要的探索和实践

前面提到，张建平教授在不断探索和实践过程中，有两大开拓性的举措，为生殖免疫学•复发性流产诊治的发展起到了极大地促进作用：

1.国内率先将低分子肝素用于复发性流产和保胎治疗

低分子肝素的出现，可以追溯到1978年法国Choay研究所在普通肝素的基础上，研究提取出全球第一个低分子肝素。

然而，低分子肝素却并非最早应用于妇产科和生殖领域，它主要用于静脉血栓栓塞症的预防和防治，适应症 ：

①预防和治疗深静脉血栓及肺栓塞；

②预防血液透析时血凝块的形成；

③治疗不稳定型冠状动脉疾病；

④预防与治疗手术有关的血栓形成；

⑤治疗弥散性血管内凝血；

⑥预防和治疗各种原因引起的血栓前状态等。

在生殖免疫学应用于复发性流产诊治领域已有所建树的张建平教授，看到了低分子肝素的远大前景，在翻阅了大量国内外医学文献的基础上，总结各领域的临床应用，在国内首次开拓性地将低分子肝素用于复发性流产和保胎治疗。

围绕低分子肝素，张建平教授及其团队还做了很多的临床研究和实践，包括：

• 2011年，联合发表《896例低分子肝素治疗复发性流产的观察与护理》；

• 2014年，作为课题负责人分享研究成果——《低分子肝素治疗胎盘功能不良综合征的新突破》；

• 2018年，参与编写《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》；

• 2020年，联合发表《低分子肝素在复发性流产中的应用及监测》。

目前，低分子肝素逐步成为妇产科及生殖领域抗凝治疗的常用药物，主要用于血栓前状态、抗磷脂综合征和自身免疫性疾病等因素引起的复发性流产的防治，亦尝试用于不明原因复发性流产的治疗。

2.国内率先将免疫球蛋白用于复发性流产和保胎治疗

免疫球蛋白的临床应用最早可追溯到1890年，最初的意义在于治疗原发性缺陷病，即Bruton氏免疫球蛋白缺乏症或X-连锁免疫球蛋白缺乏症，以及作为严重感染的预防措施被广泛用于重症患者和败血症的辅助治疗，特别是严重败血症和败血症休克患者。

免疫球蛋白最初只适合于肌肉注射，不能用于静脉注射，否则会产生严重的不良反应。直到20世纪80年代初，可安全使用的多种静脉注射免疫球蛋白制品相继问世并先后形成了几代产品。

在21世纪初，张建平教授就开始思考免疫球蛋白在复发性流产诊治和保胎治疗领域的应用。在参考大量国内外医学文献和临床经验总结的基础上，张建平教授探索性地进行了应用，并取得了很好的效果。

其后，免疫球蛋白在妇产科和生殖领域的应用逐步开展开来。大量的研究数据和临床显示，针对复发性流产和反复种植失败的姐妹，静注人免疫球蛋白可大大提高妊娠成功率。

2012-2022 年，张建平教授作为课题负责人开展的《脂肪乳与免疫球蛋白治疗不明原因复发性流产的多中心前瞻性随机对照研究》对免疫球蛋白的应用提供了更多的可能性。

通过不断地探索和实践，张建平教授为生殖免疫▪复发性流产的诊治工作，开辟了许多新的认知和技术可能；同时，通过系统化地思考和总结，将这些探索、实践以及业内临床进展，形成一套更为简单、科学、有效的解决方案，二者相辅相成，为推动生殖医学和生殖免疫学发展、规范临床诊治起到了很大的促进作用。