核心提示：新医改三年有余，今朝方始入深水。尽管卫生部早已经高调宣布三年来医改取得了巨大成功，但是面对医改中最难啃的骨头——公立医院改革却一直踯躅难进。2012年，各地终于传来公立医院改革试点的消息，几十年来养成的“以药养医”痼疾能否被革除？取消药品加成之后医院的收入如何保障？提高的医师服务费该如何分配？医保和财政资金能否承受？我们选取了刚开始试点不久的北京、深圳以及浙江、湖南等地正在进行的县级公立医院改革作为样本进行观察。

　　新医改三年有余，今朝方始入深水。尽管卫生部早已经高调宣布三年来医改取得了巨大成功，但是面对医改中最难啃的骨头——公立医院改革却一直踯躅难进。2012年，各地终于传来公立医院改革试点的消息，几十年来养成的“以药养医”痼疾能否被革除？取消药品加成之后医院的收入如何保障？提高的医师服务费该如何分配？医保和财政资金能否承受？我们选取了刚开始试点不久的北京、深圳以及浙江、湖南等地正在进行的县级公立医院改革作为样本进行观察。很多变化正在发生，很多问题还在前面。

　　调查一

　　北京：“医药分家”初探

　　“我6月29日没带够钱，今天来交，收费员说交不了了，得改一下单子，因为药价降了。”7月1日一早，拿着两天前医生开的处方来友谊医院交费取药的患者伍葆华有些意外，仅仅相隔一天，药费就便宜了33元。“我觉得医改之后，我是第一个受益者。”

　　7月1日，北京公立医院改革试点率先在友谊医院启动，1500余种药物取消15%的药品加成，全部零差率销售。同时，取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，按医生职级，从普通号到知名专家号，分别收取每人次42元到100元不等的医事服务费，医保均报销每人次40元。

　　今年5月18日，北京正式确定友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院和儿童医院5家医院为北京市公立医院改革试点。其中，友谊医院作为综合改革试点院，成为北京首个试行“医药分开”的三甲医院。

　　记者了解到，试点第一周，友谊医院门诊每人次均药费下降了32.04元，医院因取消药品加成而让利的药费总计164.82万元，其中医保患者享受的实惠更多。不过与此同时，医院的实际收入并没有减少，与同期相比还略有增加。而友谊医院的医生们则在等待着最终医事服务费的分配方案。

　　药价降了

　　7月1日凌晨，友谊医院医保报销和药品收费系统完成切换，1500余种药品自7月1日起全部取消药品加成，以进价销售，药品降价幅度最高达到15%。

　　同时，患者看病也不再需要交纳挂号费和诊疗费，而是按医生职级付医事服务费，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取42元、60元、80元、100元的费用。其中，医保定额报销40元/人次。也就是说，医保患者挂普通号自己只需支付2元，而挂知名专家号自己要负担60元。相比试点前，专家门诊和普通门诊患者自负标准各有涨落。

　　药价突然降了，很多和伍葆华一样常来就诊的老患者的确感受到了实惠。例如高血压患者常用的倍他乐克原来每盒价格为12.67元，现在为11.02元；络活喜原来每盒38.10元，现在每盒33.14元；降脂药立普妥原来每盒53.82元，现在每盒46.80元。“我一个月开一次药，算下来要省40多块钱。”高血压患者葛女士告诉记者。

　　据北京市医管局对相关数据的监测，7月1日至6日，友谊医院门诊每人次均费用与上周同期相比下降了11.82元；每人次均药费下降了32.04元。医保患者获利更多，自付部分从原来的次均133.53元下降到105.16元。

　　北京市医管局分析数据发现，友谊医院“医药分开”运行一周以来，药费总计为患者让利164.82万元。加上取消的挂号费、诊疗费，与医事服务费收入基本持平，医院实际收益略有增加。

　　友谊医院试点“医药分开”后，一下子成了全国的焦点。“最多的时候一天接待了100多位记者。”友谊医院宣传科主任张福征对记者说，更忙的是院长刘建，几日来他经常要临时去开会给市领导报告相关情况，记者7月11日约好的专访也只能取消。

　　医院的“经济账”

　　作为北京公立医院改革5家试点医院之一，友谊医院肩负着综合改革试点的责任，其中最引人关注的自然是“率先试点医药分开，取消药品加成”。

　　长期以来，医院收入来源于政府投入、医疗收入和药品加成收入三个渠道，药品收入是医院收入的重要组成部分。据友谊医院院长刘建介绍，以往药品加成是友谊医院的一大块收入来源，2010年、2011年该院药品加成收入分别为1.11亿元和1.26亿元。记者了解到，药品加成所得占到友谊医院全部收入的5到6成。

　　全国其他公立医院的情况也大致如此。有数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。

　　取消药品加成，就意味着把这么大一块蛋糕一下子从医院的收入中拿掉。北京市医管局相关负责人表示，医药分开的根本目的是改变以药补医的不合理机制，对医院收入来源做结构性调整，将医院的收入来源从3个变成2个，切断医院收入与药品收入的利益联系。

　　“药品加成收入不是取消了，而是实行了平移。”韩晓芳表示，从形式上看是将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，实质上将对医院运行机制产生深刻影响。

　　据记者了解，医事服务费的测算数据源于2010年及2011年全市医疗机构门急诊人次及药品收入和药品加成收入。官方的数据显示，2010年，北京市门急诊人次为1.46亿人次，2011年为1.61亿人次，药品收入为300多亿元，药品加成占50%左右，约45亿元至50亿元。“其中，专家门诊的就诊人次占全部就诊人次的20%，也就是说80%的是普通门诊病人，依据这些基础数据，根据每年递增10%的门急诊人次静态测算出医事服务费。”北京市医管局副局长毛羽表示。

　　韩晓芳表示，建立医事服务费制度，体现医务人员劳动价值，使医院从主要依靠卖药生存发展，改变为靠医疗服务生存发展，从利益上引导医院努力提高服务数量、质量、医疗技术和患者满意度，实现医院的公益性目标。

　　初尝劳务价值

　　11日下午两点半，普外科副主任医师赵宁的诊室里坐着两位外地来京看病的患者，手里拿着CT片子，赵宁正在给院里另外一位医生打电话沟通该患者病情。“赵大夫看病非常细致，给我们做了很多解释。”两位患者说。

　　赵宁一周出一次门诊，7月1日之后第一次出门诊当天一共接诊了9位患者，“时间很宽裕。”而之前，最少要接诊15个。

　　赵宁介绍说，在友谊医院，外科算是全院比较忙的科室，普通诊一直很饱和，以往每个医生半天要看60个号。实行“医药分开”后，他所在科室的普通号相比以前没有太多变化，但“这几天专家号减少还是比较明显的，说明有些病人外流了，以后如果全市都实行医事服务费，病人还会回来的。”

　　友谊医院开始试点后，记者在几天的采访中发现，以往上午就已经挂完的心内、心外、消化、普外等科室专家号，现在到下午二三点仍能挂上。“这一下午3个半小时，我就看了13个号，以前要看20多个。”7月11日下午4点半，友谊医院骨科主任医师、副教授杨雍结束了当天的工作，却并不显得太疲惫。他告诉记者，要是7月1日之前，每次出诊完都不愿意再说话。最重要的，他现在可以“更细致”地给病人看病、解释。“以前看到系统里一串没看的号，心里就着急了，现在总觉得时间有富余。”杨雍说。

　　杨雍教授是脊柱专家，一周出两次诊。“以前看病不踏实，总有人中途进来要求加号，如果不加，很多外地病人就看不上，还有一些复诊的也看不了。”为了照顾患者的需求，杨雍经常半天要在15个号的基础上再加几个。如果是下午的门诊，4点半准时下班几乎是不可能的。

　　事实上，医药分开试点后，给医生赢得的还不只是为病人诊病的时间。“‘以药养医’沿用了很多年，但这个政策已经不适合现在的需求。降低药费，建立医事服务费，可以体现医生的劳务价值，医务工作者还是很欢迎这个政策。但患者刚开始可能还不适应。”赵宁说，“顶级专家患者自负60元，现在理个发、吃个饭还得多少钱呢！”他认为，身体健康比什么都重要，时间长了老百姓会理解的。

　　医事服务费如何分配

　　取消药品加成，同时取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，其目的既是改变目前医疗服务扭曲的定价机制，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，同时又通过适当拉开收费差距，体现医务人员的劳务价值。而医事服务费究竟能有多大的比例直接给到医务人员手中，则关系到医生积极性的调动。

　　7月2日，友谊医院医务部主任王宇向本报记者表示，友谊医院目前确定将医事服务费的60%分配给医务人员团队。

　　“6月29日开会，我们还不知道医事服务费如何分配呢！”7月11日，杨雍告诉记者，医改试点前的一个星期，医院中层多次开会，但都没提及如何分配医事服务费，他们也是直到7月1日前后，才得知60%的分配比例。

　　“之前医院承诺过，医生的收入不会减少，但是如果真的减少，我想医院会给大家补偿，否则会影响大家的积极性，这个我倒不担心。”赵宁笑着告诉记者，他相信领导不会让大家白干活的。

　　神经外科一位主治医师也告诉记者，在试点前的动员会上，院里领导表示，医改要让患者满意，让医生也满意。“目前试点才一个多星期，医生是否满意要等上几个月才能评价。”不过他认为，对门诊量少的科室来说，医事服务费不会有太多。据他介绍，试点后，他所在的科室普通号和专家号门诊量并没有明显变化。

　　60%意味着什么？杨雍给记者算了“一笔账”：如果一位专家每周出2次诊，一次接诊约25人，7月1日之前，挂一个专家号要14元，每看一个病人，医院会给医生提7元。算下来，一个专家每个月的出诊收入大约在1400元左右。建立医事服务费后，知名专家号100元，由于专家号源不再紧张，以每次接诊按医院的限制最多15人计算，如果60%的提成分配给医务人员，那么一个专家的月出诊收入提成会增加到7200元。虽然刨除团队中护士的提成部分，医生最后的收入应该会少于7200元，但将远高于过去的收入。

　　与专家号有富余相比，医改试点后，友谊医院的普通号源则变得紧俏。60%的分配比例对普通号的出诊费，又意味着什么呢？杨雍告诉记者，骨科的普通号一直很紧张，每天要接诊约400人，有4到5名医生出诊。以每位医生每日接诊80名患者计算，过去一个号提成为0.4元，每日普通诊的收入为32元。但今后，这个数字将会增加几倍。

　　据记者了解，目前友谊医院关于医事服务费的具体分配方案还在制定中，“医院一定会合理分配。”杨雍说。

　　据记者了解，友谊医院的医生收入构成包括基本工资和奖金两大块。基本工资主要与职称、职务、工作年限等有关，收入相对固定。奖金则包括门诊工作量、出特需门诊收入、科室奖金。

　　另外，该院一位医生告诉记者，之前特需门诊的挂号费提成有自己单独的算法，挂号费的80%给医生个人。医改试点后，特需的提成标准可能不会改变。

　　医药分开，切断了医院收入和医药销售的利益关系，但却并没有切断医生与药品的关系。如何杜绝医生拿药品回扣成为本次医改尤为关注的话题。“医生收入增加了，就不会拿回扣那点‘小钱’了。”友谊医院一位不愿具名的医生说。该医生说，他指的“小钱”，一是那是不光明正大的钱，二是如果医生收入提高了，药品回扣其实是很少的，更多的医生不会因为“小钱”而葬送自己的前程。

　　不过该医生认为，治理药价虚高，医生拿回扣的水分其实是很少的，更多的水分在进入医院前的中间环节。

　　调查二

　　深圳医改：政府资金缺位

　　7月1日，备受外界关注的深圳“医药分离”改革正式启动，67家公立医院全面取消了2962种医保目录药品15%~25%的加成，患者还可凭医院处方到社会药店购药。一系列旨在斩断医院与药品利益链的举措引来了极大的关注和激烈的争论。

　　“有的医院已经下达内部文件，为维持医院收支，全体员工要降20%的收入，这几乎是一场截杀医护的改革！”北大深圳医院的医护人员张平(化名)告诉《中国经营报》记者，自7月1日取消医药加成之后，许多医护人员的奖金都被“泡汤”，作为“无声”的抗议，近一周以来，深圳多家三甲医院的临床手术量已经明显下滑。

　　本应作为深圳“医药分离”改革重要配套政策的医疗服务价格调整和公立医院补偿机制因种种原因，并未能与取消药品加成同步进行。记者从深圳市卫生与人口计划生育委员会(以下简称“深圳卫人委”)了解到，由于调整医疗服务价格的管理权限在广东省物价局，深圳仍需时间申报批准；与此同时，深圳卫人委会同财政部门制定的《完善政府卫生投入政策的方案》也还在报批的过程，何时能够获批也难有时间表。

　　但深圳医改如今已“开弓没有回头箭”，接受记者采访的多位行业人士认为，决定深圳医改成败的关键在于政府的卫生投入机制是否能够最终建立。

　　“现在北京医改和深圳医改都是一路，以增加投入为核心，但都没有触及药品回扣问题，政府投入的可持续性很难得到保证。”上海源濡企业管理咨询有限公司总经理袁则红表示。

　　被打破的利益格局

　　根据深圳卫生部门公布的数字，2011年，深圳公立医疗机构药品收入占医院总收入的比重约为38.8%，药品加成的利润占药品收入的12%左右，深圳此番取消药品加成，可谓让深圳公立医院很“受伤”。

　　“取消加成的政策实行一周，医院的收入就少了几十万元，医院不但从此无法从药品中盈利，还要支付药剂师、工作人员费用、药品管理费用、损耗等费用，”张平告诉记者，医院管理层已经明确表示，由于取消了药品加成，本月医护人员的奖金将减少，“领导带头表示要作出牺牲，要求我们医护人员理解医改政策。”

　　由于收费系统设置问题，原本只针对深圳1118万综合医保参保人的“零加成”政策，在医改实行首周，包括自费病人在内的所有就医的患者，都“沾光”享受到了“零加成”政策，这无疑加大了院方的“损失”，一直到7月6日，收费系统调整才完成，自费病人的药品加成被恢复。

　　这种朝令夕改的现象从某种程度上反映了深圳医改的仓促。“政府此举根本没考虑到会加剧医保卡的滥用，不少有医保卡的人可能会利用差价倒卖药物，而自费病人则有可能会利用他人的医保卡到医院开药、看病，医生如果拒绝又容易引起医患冲突。”深圳一家三甲医院的李姓医护人员认为，医院在该政策的执行中陷入了进退两难的尴尬处境。

　　根据深圳医改配套政策的安排，在取消药品加成后，为了平衡不同等级医院的收入差距，深圳会通过分级提高诊疗服务收费标准的方式对医院进行补偿。即在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊金12元，其中三级医院的门诊诊金每人次提高14元，二级医院和一级医院的门诊诊金每人次提高11元；平均每住院床日提高住院诊查费37元，其中三级医院住院诊查费每人次提高43元，二级医院住院诊查费每人次提高33元，一级医院住院诊查费每人次提高24元。而参保人员增加的诊疗费用将由医保支付，并不增加患者的费用。

　　但问题在于，该政策并未与取消药品加成同步实行。“目前我们的诊金收费还没变，挂号费即便是挂教授的号，也才8块钱，还不如剪个头发的价。”张平表示，早前也听闻会提高诊金收费，但后来不知何故又通知称暂时保持不变。

　　对此，深圳卫人委相关负责人向记者解释称，提高诊疗服务收费标准是早已有的方案，但因为调价权并不在深圳，而是在广东省物价局，因此调整还需时日。

　　事实上，据传深圳市为了争取到诊疗服务收费的自主调价权，还几经波折。有知情人透露，深圳先前已经争取到了省卫生厅等部门的支持，但与物价部门的协调却没有结果；随后深圳还北上京城游说了相关部门，但最终还是未能如愿，不得已只好采用分阶段实施的办法。

　　但即便诊疗服务收费能够调整，包括张平在内的许多医护人员还是认为，与药费的收入相比，诊疗收费相对于医院的效益还是比较低，“肯定没有药品的盈利多，医院效益还是会受到影响。”

　　与医护人员担心收入受损类似的是，医药公司对深圳医改“取消加成”也有所忧虑。“尽管现在还没有统计数据出来，但这个月开始医院用药量下降将难以避免，特别是价格比较高的药品，下滑可能会比较厉害。”广州一家大型医药外企负责招投标的人士对记者称，由于没有了直接利益的挂钩，医院开药就不会有以前那么“积极”了。

　　7月9日，深圳卫人委向外公布“医改”首周取得的成果，其数据显示，“医改”首周深圳医保病人次均门诊费用227.4元，下降1.6元，降幅0.7%，其中次均药品费用95.3元，下降13.7元，降幅达12.6%。

　　薪酬制度还未建立

　　而与被取消药品加成而“满怀失落”的其他公立医院相比，位于深圳滨海大道上的香港大学深圳医院则刚刚破茧而出，充满希望。7月11日，当记者来到这家医院宽敞整洁的门诊大厅里时，寥寥可数的几个患者正在各种窗口前面办理手续，没有熙熙攘攘的人群，安静的就如大学的图书馆。

　　7月1日，这家由深圳市政府投资35亿元兴建、香港大学负责管理的公立性医院开始试业，在这家被认为是深圳医改的“样板”医院里，每天有大约300名患者通过网上和电话等预约途径到此问诊就医。

　　与国内目前的普通公立性医院不同的是，港大深圳医院采取的是目前香港最先进的医院管理制度和人事管理制度，在具体运作方面，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开的原则，深圳市政府目前对其营运提供财政补贴。

　　“目前港大深圳医院九成的营运资金均为深圳市政府的投入，我们需要一年的时间来观察医院的财务状况，看是否需要调整医院的运营模式。当然，也不是政府每年都会投入90%，慢慢会减少投入的数目。”香港大学深圳医院院长邓惠琼对记者表示，因为目前医院还在添置仪器、设备，因此还无法估算深圳市政府投入的具体数额为多少。

　　为了维持未来医院公益性运转的资金，港大深圳医院计划仿照香港医院模式，提供占比达40%的营利性特需服务，“这不会影响到我们的公益性质。”邓惠琼强调称。

　　与此同时，作为深圳医改的“样板”医院，港大深圳医院还将作为试点，探索建立医院与药品生产企业之间的直销渠道，减少流通环节，降低药价。深圳卫人委相关负责人透露，港大深圳医院已经申请加入了全省医药服务采购平台，同时实施了院内医用耗材自主采购制度。对于该院使用的未进入广东省集中采购中标目录的药品和医用耗材，以采购价低于我省相同产品的价格为前提，将同意其参照香港医管局最新的药品采购价格自行采购。

　　“深圳市政府与港大的合作是一个非常大胆的尝试，没有一个国家的医院是以‘公私合营’这样的方式，用40%的VIP服务来维持其公益性。”曾参与港大深圳医院论证、选址、公示和筹办的广东省卫生厅副厅长廖新波表示。

　　但显然，在港大深圳医院实现盈利之前，深圳市政府能否维持对港大深圳医院的持续投入将成为其运营的关键。唯有建立长远的政府补偿机制和公共卫生投入制度才是深圳医改的治本之策。记者从深圳卫人委了解到，该部门已经会同财政部门形成了《完善政府卫生投入政策的方案》，但目前该方案仍有待深圳市政府的批准。至于该方案的具体内容，记者曾向深圳卫人委发出采访函查询，但直到记者发稿时还未收到回复。

　　根据深圳卫人委主任江捍平此前向外界透露的信息，深圳的公立医院补偿机制改革方案，将按医院的标准工作量、工作质量、社会满意度来测算具体的财政补贴数额。目前财政对深圳公立医院的投入约占医院收入的17%，已位居全国前列，“我认为深圳财政补贴达到公立医院收入的20%左右是比较恰当的比例”。

　　“总体来说，深圳医改是广东做的最好的，但医生的薪酬制度还没有真正建立起来。”广东省卫生厅副厅长廖新波评价说。而建立合理的薪酬制度、保护激励医护人员的工作积极性，对医改的成败非常关键。

　　来源：中国经营报