近十年来，山西省新农合制度从无到有，从15个县试点到115个涉农县全面实施，从覆盖人口286万到2194万农民参加新农合基本实现应保尽保，群众住院费用实际报销比例从28%提高到52%，政策范围内住院费用补偿比达到74%，有效缓解了农村居民看病难、看病贵。

　　牢牢把握制度发展方向，始终坚持农民在新农合制度中的主体地位

　　新农合是政府为农村居民设立的专项医疗保障制度，山西省制定和调整新农合政策时，紧紧围绕农民愿意不愿意、农民满意不满意和是否维护最大多数农民利益这一根本出发点和落脚点开展，广泛征求和听取农民意见和建议。

　　建立新农合制度，其初衷就是要通过筹集资金用于购买医疗服务，从而减轻农民看病就医经济压力。2011年，农民住院医药费用的52%得到新农合基金补偿，新农合负担的比例超过了个人负担比例。“小病拖，大病扛，扛不过去见阎王”的现象也逐渐消失了。据统计，实施新农合后，全省农村居民住院率从不足1%提高到2011年的7%，农村居民卫生服务利用和健康意识进一步提高，有病早防早治理念逐渐落实到群众日常生活和具体行动中。同时，从2010年开始试点，2011年全面推广及不断扩大病种数量的提高农村居民重大疾病医疗保障政策，为广大患有重大疾病的农村家庭带来了更大的实惠。儿童先心病、白血病及多种癌症等共计20种重大疾病70%的新农合补偿，在更大程度上缓解了患大病家庭的经济压力，使他们有条件和城镇职工一样同等享受高等级医疗机构的优质医疗服务。

　　十年来，新农合先后五次增加财政补助，从2003年的人均20元提高到全年得240元，增加了12倍，大幅提高了制度的保障能力。新农合为农村居民带来了实实在在的好处。太原市阳曲县某参合农民脑出血住院后共花费4万多元，出院后，新农合补偿2万多元，领取补偿时激动得说：“农民看病，政府出钱，自古以来还是头一回，感谢共产党的好政策。”此外，每年因患病无钱医治造成的群众上访等不安定因素明显减少，新农合正逐渐显示出在维护农村社会稳定和提升农村居民幸福指数方面的巨大作用。

　　摸索出一套与新农合制度基本匹配的定点医疗机构监督管理制度

　　在新农合制度设计框架中，定点医疗机构是新农合运行体系的关键环节之一。山西省始终将定点医疗监管工作作为常抓不懈的重点内容，初步建立了一套行之有效的管理办法。一是建章立制，规范定点医疗机构管理。先后出台《定点医疗机构管理办法》、《新农合基本用药目录》等一系列政策文件，在对定点医疗机构的服务进行规范的同时，加大费用上涨控制力度。并要求定点医疗机构内部设立专门部门负责新农合管理，建立与新农合运行相匹配的管理体系和相应的内部管理制度。二是实行动态监管，促进医疗机构不断改进。医疗机构成为新农合定点后，各级新农合管理和经办机构必须以各种形式告知参合农民，供群众就医选择。管理和经办机构与医疗机构签订定点服务协议，明确双方责任和权利。实行定期不定期抽查制度和年末考核评估制度，将群众监督及抽查情况作为重要考评标准，对群众评价差、社会影响大，存在违规行为的坚决取消定点资格。

　　三是探索建立完善的监督制度，堵塞管理漏洞，防患未然。县、乡定点医疗机构必须以月为周期，将参合农民在本机构发生的住院补偿情况进行公示，公示内容要包括住院参合农民合作医疗证号、姓名、性别、家庭住址、发生费用、补偿金额等详细内容，同时公布管理和经办机构监督电话，理顺群众监督渠道，加大监督力度。四是利用定点医疗机构即时结报补偿模式，提高医疗机构自我控费意识。参合农民住院就医补偿实行定点医疗机构先垫付再核销的模式，使经办机构加大对医疗机构的不合理诊疗行为的监管力度，有利于规范诊疗行为。

　　完善基金监管措施，推进基金使用更加科学、有效

　　为规避基金使用过程中的不安全因素，全面提高基金使用绩效，主要从四个方面完善了制度措施：一是建立基金运行分析和风险预警制度，按季度发布基金安全预警信息，引导和指导市县管理经办机构学会运用客观数据进行分析预测，增强工作的主动性和有效性，减少盲目性。二是进一步完善监督举报制度，建立了新农合投诉举报查处制度，凡是涉及新农合基金安全的案件，均派专人督察督办。三是加强基金运行监测力度，根据基金运行情况，适时召开新农合基金运行分析会，分析基金运行情况及存在问题，对重点工作进行安排部署，对发现的问题针对性举办基金管理培训班，提高基金管理水平。四是适时开展基金管理大检查。联合财政、审计部门，对基金运行管理情况，特别是帐实相符情况、风险基金管理情况进行严格检查，确保基金安全完整。

　　多措并举，完善管理，稳步提升参合群众新农合受益水平

　　根据国家新农合政策变化，适时调整全省新农合实施方案，不断完善管理，提升群众受益水平，2012年，在2011年实现门诊统筹全覆盖的基础上，全面实行门诊统筹总额预付制度，将一般诊疗费纳入补偿范围，由新农合补偿80%。门诊补偿比例提高到不低于60%，封顶线不低于100元，并扩大就医范围，可跨乡跨村。同时，进一步扩大门诊补偿特殊病程范围，普遍不少于20种，补偿比例要达到50%以上，封项线提高到10000元。进一步降低各级定点医疗机构住院补偿起付线，普遍提高补偿比例5个百分点。实行按照医疗机构等级设定起付线和补偿比例制度，引导群众合理就医。调整起付线扣除方法，儿童住院起付线减半，肿瘤患者年内多次住院只扣除一次起付线，病情需要转诊治疗的只扣除最高级别医疗机构起付线。全面提高住院补偿封项线，全省不低于10万元，有30多个县达到了15万元。

　　设立政策范围外住院费用比例标准和保底补偿。省内各级定点医疗机构政策范围外住院费用比例不得超过15%，超出部分由定点医疗机构承担；大病省外治疗实行保底补偿，比例不低于40%。扩大重大疾病提高医疗保障水平试点范围。将儿童白血病和先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等8个病种在全省范围内全面实施，新农合补偿比例为70%，并在省政协的支持下，实施“省政协委员先心病患儿助康工程”，由政协委员自愿捐资，对15个国家级贫困县的先心病患儿实行免费治疗(新农合补偿70%，助康工程补偿30%)，并扩大先心病病种范围，由目前的4个病种扩大到13个病种，同时增加治疗方式的选择。在1/3的统筹地区开展肺癌、急性心肌梗塞等12种重大疾病提高保障水平试点，进一步减轻群众负担。

　　同步建立大病救助制度，保证弱势群体充分享受新农合政策

　　在制度启动初期，民政部门就积极配合，同步实施农村医疗救助制度，资助农村困难群众参加新农合，并对因患大病经新农合补偿后个人负担医疗费用仍过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助，最大程度缓解因病致贫返贫，确保困难群众正常生产生活秩序。对患有大病参合群众，由民政部门给予20%的救助，保障纳入提高重大疾病保障水平范围的病种，政府补偿比例达到90%，最大限度减轻群众负担。

　　来源： 山西省卫生厅