本报综合 日前，人保部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(下称《意见》)，要求医院建立合理适度的“结余留用、超支分担”激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本的积极性，以此控制基本医药付费总额。

　　问题：医保付费总额频透支

　　解决：视情况整改或者补偿

　　据了解，为了防止医生乱开药，相关部门每年会分配给每家医院一定的医保限额，这些额度被医院层层分解到科室直至医生身上，按照测算，如果不频繁出现大处方的情况，这一份额完全够用，但正是由于屡现大处方，让部分医院提前透支了限额。

　　为此，《意见》提出，要在两年左右时间，在所有统筹地区开展总额控制。各地要确定地区总额控制目标，来控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，并对总额的制定做出具体要求。提出总额要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况来确定，并建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，使超过总额指标的医疗机构进行整改。

　　值得一提的是，《意见》对于超限的处理也并非一刀切，对于很多口碑较好、患者过于集中的医院，《意见》也考虑了其由于人流集中带来的医疗费用总额压力。这部分医院如果出现合理超限，可以给予补贴。

　　问题：报销周期长垫付负担大

　　解决：设立周转资金减轻压力

　　除了患者报销之外，目前实行的“医院先期垫付”报销制度，由于报销周期过长，让医院也背上了沉重的资金负担。据一家三甲医院负责人透露，在等待医保部门拨付医保金期间，医院的收入经常要用来为患者垫付医保金，这会给医院的正常运营带来困难，有的垫付周期甚至达到50天，医院一些常规医疗设备更新往往无钱可用。

　　对此，《意见》要求，医保经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。并要求医保机构与定点医院定期向社会公布医疗费用动态情况，如果定点医院未超过总额控制指标的费用，医保经办机构应按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，将暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医保部门未按时足额结算医疗费用的，地区政府行政部门要责令整改，对违法、违纪的要依法处理。

　　问题：为控药费医院拒收病人

　　解决：部门联动严防住院无门

　　从目前总额控制制度的试点情况来看，有些地区出现推诿病人的现象，甚至有医保患者出现到了年底无法开药、“住院无门”的情况。

　　为避免上述情况的发生，《意见》要求，统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医院医疗行为的监管。降低服务数量和质量的定点医院，应约定适当扣减质量保证金。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

　　【政策解读】

　　●总额预算方式还需创新

　　对于《意见》中提出的“将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构”，我认为总额预算的控制还是可以创新的：联合各级医院形成大的预算单位，鼓励三级医院联系二级医院、一级医院实现预算总额的协调配置。大预算单位使各家医院协调分配医疗资源，病情比较轻的病患可以协调到基层医院治疗，缓解大医院医保总额控制的压力，进行二次分配。

　　——中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任 蔡江南

　　●应防止矫枉过正

　　受该政策的影响，医药行业整体过快的增速将会放缓，但行业蛋糕仍在做大。同时，医保付费总额控制改革，和未来拟推行的按病种、按人头付费方式，其目的是为了挤水分，遏制过度医疗和滥用药物——这将是长期的政策导向，行业将会有结构性分化。但在公立医院垄断格局和医院治理结构等情况没有得到根本性改变的前提下，医保总额控制的全面推行将难以达到预期的效果，矫枉过正的概率较大；同时，早期的控费方式会相对比较粗放些，需要时间探索来使其更加细化和合理化。

　　——某医药行业资深