像做产品“三包”一样，对待手术后的患者

　　“我想用‘三包’这个词来代表我们的支架术后疾病管理系统，当然，我们不可能像企业卖产品一样，可以做到包换、包退、包修。但我们希望有一个类似的意识，像实行产品‘三包’一样的态度，对待我们支架术后的病人。”

　　给心脏装支架：一个问题结束，多个问题仍在

　　近几年，心脏支架越来越成了老百姓熟悉的一个词汇。大街小巷中，有人说“我做了几次支架”，另一个人可能跟着说，“我也做了支架……”

　　心脏支架的确是个好东西，对于患有严重冠心病，甚至危及生命的患者，它可以快速把狭窄闭塞的血管打开，使得血流恢复，让心脏继续正常工作。

　　然而，支架只是解决了“血管狭窄”一个问题，其他多个问题仍然存在。冠心病的高危因素，如高血压、高血脂、高血糖、不良生活方式等如果依然存在，患者不去主动改变的话，即使装了支架，继续发生心肌梗死、心绞痛的概率仍会很高。

　　另外，支架作为人体的异物，有可能会引起血栓，所以，支架术后的患者需要服用抗栓药物，否则，一旦血栓形成，很可能会再次引发心肌梗死或猝死等不良事件。但是，抗栓药物除了预防血栓之外，还存在可能引发身体出血的副作用。

　　所以，支架手术成功做完了，但术后仍将面临一堆的问题，并且还会伴随患者终身。

　　数百万的术后患者，如何管

　　同时，如今需要装支架的患者也越来越多，作为医生，我们也在天天做手术。我们做得太多了，从前年开始，阜外医院每年的支架手术达到了上万例。结果发现，我们自己快崩溃了。

　　因为一个手术医生不但要接诊新患者，还要管理每年近千例的老患者。而每个手术医生，一周可能只有一到两次的门诊，如果术后老患者不来就诊，就会处于危险之中。然而，如果门诊全是老患者，而那些千里迢迢来北京的新患者，就无法就医。

　　这种情况，不只是发生在阜外医院，全国的心脏中心都类似。如今，我们国家植入支架的患者以每年40万的速度在增加，加上原来就有的近百万患者，五年之后，这类患者可能会达到数百万，甚至上千万。

　　那么，这么大的人群，术后究竟该如何管理？

　　目前，多数的心脏中心都是以随诊的方式管理支架术后的患者，也就是说，患者术后要主动回医院复诊、复查，而一旦患者没有主动回医院，消失在医生的视线外，就可能处于危险之中，某一天可能会突然心肌梗死或猝死。

　　然而，目前的这种现况下，国家投入不足，医生又没有足够的时间和精力，患者意识也相对薄弱。最后的结果就是，更多的病人再次住院、再次手术，也就是更大的花销。

　　疾病管理：尝试通过网络管理术后病人

　　正是在这种情况下，我们开始想办法，怎么把这些病人管好？于是，引进了一个疾病管理的概念。

　　目前，中国有很多健康管理公司，但他们管的多是特殊人群，比如高层次的企业老总、政府部门的高管，为他们提供更优越的就医条件等。而真正针对某一个疾病，例如冠脉支架术后，管理普通患者的公司却极少存在。

　　2010年的时候，我们开始构想，是不是可以通过一个专业的网络系统来管理术后的病人。于是，我们对病人进行了网络知识调查。我们得到的结论是，大概96%的病人可以自己或通过家属来跟医生在网上联系。这样，医生就可以在下班之后，通过网络管理术后的患者，而不必非要患者回医院复诊。

　　于是，我们开始和上海的一家公司合作，希望打造一个专业的网络系统，管理术后的患者。然而，尝试了半年的时间，最后失败了。之后，我们又找到了好大夫在线网站，试图设计一个专业的术后患者管理系统。

　　医患之间，多了个医助

　　在这个管理系统中，最重要的是医患之间有了一个医生助理团队。而这些医生助理，全部都是医学院毕业的学生，或曾经在医院工作过的医务人员。

　　在这项管理工作中，最繁杂、最困难的是收集、整理患者复杂而庞大的信息，并且指导患者如何执行医生建议。我们把这些工作交给了好大夫在线的医生助理团队。医生根据医生助理提供的资料，做出合理的判断，再通过医助指导病人，如什么时候来医院复查、复诊，如何调整饮食、生活方式，用药是否存在问题等，将患者可能遇到的危险情况控制到最低。

　　医助跟患者沟通所采取的是立体化的方式，如短信、电话、网络、视频等。

　　那具体的管理内容包括什么呢？这也让我们考虑了很久。我们希望通过全面管理患者，减少支架术后不良事件的发生，所以管理内容主要包括患者的用药情况、生活习惯、不良事件的处理、复查管理等。

　　在这个管理过程中，医生和医助会帮患者做一个“健康日记”，里面会包括患者的血压、心率、用药情况、自我感觉、药物副作用等，患者自己可以记录，或者医助帮忙记录。一旦健康日记中的数据出现问题，医助会及时反馈给医生。

　　这样，患者可以在当地医院进行术后复查，然后将复查结果发送给医助。如果检查结果没有问题，患者就不用来北京就医；而一旦存在问题，手术医生会根据患者全面的健康日记，一次性给予正确的指导。这样，很大程度地方便了患者就医，避免反复奔波。

　　举一个简单的例子，我们有一个河北廊坊的男性患者，做完支架手术后回家。医助与其沟通的过程中发现，患者血压达到175/80mmHg，非常不稳定。医助将这个情况告诉了医生，医生认为血压太高，需要干预，让患者每天测量血压，并上传结果。期间，医助跟患者沟通还发现，患者自己停服了替米沙坦(降压药的一种)。医生指导将替米沙坦加上后，血压恢复正常。

　　寻求法律和政府的支持

　　最初，实施这个管理系统的时候，发现非常困难。因为，我们要和多方面的人打交道。首先医生是在完成常规工作之外，再解决这些问题；其次，我们需要得到患者的同意。

　　然而，今天的社会环境下，得到患者的充分信任也是件困难的事情。当我们通过网络或电话跟患者沟通时，患者很可能会怀疑我们是否有所企图，是不是一个欺骗行为。

　　于是，我们在医院内部反复沟通，寻找对医生和病人都有利的方案。另外，我们还找到法律顾问进行咨询，如何保护病人的隐私，如何更加合理的管理病人等。最后，我们和好大夫在线共同向北京市政府提出了行政审批。

　　除此之外，我们不断对网络系统进行优化，从第一版设计开始到现在，已经进行了18次改版。

　　而在这期间，我们还邀请了北京以及其他省市的兄弟医院参与到了这个系统中来，如协和医院、301医院、安贞医院、上海长海医院、天津胸科医院等。

　　管理的结果：患者血压、血脂、血糖高达标

　　我们做了这么多工作究竟有没有成效呢？

　　阜外医院从最初到现在，总共有八个病区，3500多名患者，加入到了长期院后疾病管理行列当中。而病人的满意度为100%，没有人再怀疑我们欺骗或想得到一些资料了。

　　目前为止，我们总共收到病人健康日记136,068条，医助给患者打电话23,555个，通过中国联通向患者发送短信479,812条，针对患者的问题，医生给予9,259条建议。

　　所有这些努力的结果是，患者出院三个月后，血压达标率为92%，血脂达标率84%，糖化蛋白达标率64%；出院后六个月，血压达标率为93%，血脂达标率82%，糖化蛋白达标率64%。

　　将这样的数据跟国际上相关研究进行对比，危险因素的控制率相对会更高。从这一点来说，这个疾病管理系统是具有可行性的，它对病人危险因素的控制是非常有效的。同时，医生助理对患者的不良生活习惯进行了改造，也有利于患者的长期预后。

　　此外，通过系统的管理，医生和患者形成了良性的互动，而长时间的互动也就变成了信任。最初的时候，有些患者会怀疑我们的目的，以为我们是不是有所企图。而随着时间的延长，参与到这个项目当中的病人，真正从中获益，从而都变成了我们的朋友。

　　这种管理模式，对于整个社会的医疗资源也进行了合理的分配。术后的患者可以回归到基层医院，到基层医院复查复诊，但又通过医生助理和手术医生进行联系，可以节约大量的时间和经济成本。

　　未来，我们需要政策和资金支持

　　总体而言，这个院后疾病管理系统仍在摸索中艰难前行，还需要更多的人去关怀、理解和帮助。

　　在国家和政府层面，希望给予投入，制订统一的术后长期管理标准；培养专业化的医生助理队伍。

　　另外，我们也需要资金支持。一个纯福利性的系统是运行不下去的，对病人有益的一件好事，一两天可以，长时间却很难做到。希望不远的将来有更多的资金支持，保证这个院后疾病管理系统持续、健康地运行下去。