●30岁以上的女性筛查宫颈癌,建议HPV检测和宫颈细胞学检查联合筛查
●所有卵巢实性肿块或大于5cm的囊肿都应立即手术;长在黏膜下的子宫肌瘤,无论多小,即使没有症状,也应及时手术
主讲嘉宾
广州市妇女儿童医疗中心妇科部主任、医学博士、教授石琨
关于HPV
女性一生有四成机会感染HPV
宫颈癌是目前对女性健康威胁最大的癌症之一,也是目前唯一病因明确、可以早期预防和治疗、可以彻底根除的癌症。医学界发现,99.8%的宫颈癌由人乳头瘤病毒(简称HPV)引起。HPV主要通过性途径传播,由于直径只有50纳米,可以穿透避孕套的孔径。女性在一生中累计有40%的几率感染,18~28岁女性由于性行为活跃,4%~15%人感染有HPV。
但是,并非每一个感染HPV的女性都会罹患宫颈癌。首先,是否发病和许多因素有关。HPV有100多种亚型,其中13种是高危亚型,感染了这些亚型,发展为宫颈癌的风险更高。性生活开始得早、多性伴、分娩次数多(包括流产、引产等会对宫颈产生刺激的行为)、吸烟、使用口服避孕药的女性,都有更高的宫颈癌发病率。“发病还和个人体质、遗传因素有关系。并非品行端正、专一性伴的‘良家妇女’就不会患病,一样要注意。”石琨提醒。
其次,由于HPV感染在很多时候只是一过性病毒感染,在人体免疫系统正常时,平均8个月就会自动清除。只有持续的HPV感染会使病情进展,28%的感染者会发展为宫颈上皮内瘤变,即宫颈癌的癌前病变,中间大约花时8~24个月,即使到了此时,病情仍有机会逆转。但假如错过这个时机,经过8~12年,早期宫颈癌就会找上门。数据显示,如果不加干预,大约1%~2%的感染者最终会罹患宫颈癌。
如果怀孕了才发现宫颈上皮内瘤变怎么办?石琨表示,怀孕时免疫力低下,容易导致HPV感染,而且体内激素水平改变,对细胞学的检验结果要慎重看待,大部分孕期患者都是轻度不典型增生,只有14%是中重度,建议只需观察,产后复查再进行处理。
值得注意的是,随着性观念的开放,近年来宫颈癌有明显年轻化的趋势,“我治疗过最年轻的病人只有22岁。计算起来,10多岁就开始有性行为了。”石琨说。
30岁后筛查建议
HPV检测和细胞学检查联合
石琨介绍,宫颈癌会表现为阴道排液增多、性生活后出血等,出现这些症状,都需要及时就诊。对于长期分居或没有性生活的女性来说,症状可能不容易发现。
实际上,从HPV感染发展到宫颈癌,中间约有10多年时间,足够我们发现异常并加以阻断,而不是等到癌症出现症状才警惕。而干预的关键点在于发现HPV感染状态。
宫颈癌筛查分为高危型HPV DNA检测、宫颈细胞学检查、阴道镜检查、子宫颈活组织检查、子宫颈锥切术等手段,并非一开始就要用齐所有手段。石琨介绍,30岁以下女性,由于HPV感染有可能自然清除,此时做HPV检测意义不大,还可能徒增恐慌,因此建议只进行宫颈细胞学检查,假如有异常,才做HPV检测,“宫颈细胞学检查现在技术改进了,使用宫颈刷,医生在宫颈处轻轻刷10圈,就能采集到需要的细胞。”
30岁以上的女性,建议HPV检测和宫颈细胞学检查联合筛查。假如只有HPV是阳性,不要过于恐慌,可以隔一年后重新检测,假如变为阴性就不需担心。如果宫颈细胞学检查和高危型HPVDNA监测同时异常,才做阴道镜取活检。
如果宫颈上皮内瘤变出现轻度不典型增生,即CIN1、LSIL,有60%可以自然消退,可以观察两年,但某些情况下也要进行宫颈锥切术。中度到重度的不典型增生,即CIN2、CIN3,又称HSIL,要进行物理治疗或者宫颈锥切术。如果宫颈锥切结果显示为浸润癌后续应按宫颈浸润癌处理。若结果显示未发现浸润病灶,术后仍然要按照医嘱定期随访。
过了最佳接种年龄
HPV为阴性也可以打疫苗
HPV疫苗何时在内地上市广受父母关注,记者从不同场合得知,专家们估计时间将会在一两年内。但是,也有部分等不及的已经奔赴港澳地区接种疫苗。世界卫生组织推荐的HPV疫苗最佳接种年龄为9~13岁,即在有性生活、感染HPV之前接种。那么,成年女性是否可以接种呢?石琨表示,假如做了HPV检测,结果为阴性,也可以接种,“但是,如果你半年内有怀孕计划,建议不要接种了。”
她还提醒,由于HPV病毒有100多种亚型,疫苗不可能提供全覆盖的保护,目前的疫苗主要覆盖16亚型、18亚型等HPV的高危亚型,能预防70%的宫颈癌。因此,接种了HPV疫苗不代表100%免疫,只意味着患宫颈癌风险大大下降,同样需要定期筛查。
关于宫颈糜烂
正常生理现象 一般不需处理
受一些医疗机构的宣传影响,一些女性心目中的宫颈糜烂十分可怕,实际上,它并非真正指宫颈处糜烂了,更恰当的名字是“柱状细胞上移”。石琨介绍,宫颈部位有两种不同类型的细胞:靠近阴道的鳞状上皮细胞以及靠近子宫的柱状上皮细胞。前者看上去光滑,颜色较暗,而后者由于只有一层,肉眼看上去红红的。两种上皮细胞的交界位置,容易受到生理周期中激素水平变化的影响往上移,柱状上皮细胞覆盖的宫颈,看上去就像发生了“糜烂”的样子。
“因此,宫颈糜烂是生理现象,一般不需要治疗。除非糜烂面特别大、渗出液多才需要干预,冷冻、激光等方法都可以处理。但绝经后如果仍然发生宫颈糜烂,需要警惕。”石琨表示,由于宫颈糜烂听上去骇人,有的不正规医疗机构,使用治疗宫颈癌前病变的手段冷刀锥切术(LEEP)来治疗宫颈糜烂,但由于这种治疗创面比较大,不建议用于常规治疗宫颈糜烂。
关于子宫肌瘤
长在黏膜下的无论多小都应手术
“女性子宫肌瘤的发病率在30%左右。”石琨说,子宫肌瘤是一种常见的女性疾病。在尸检中,子宫肌瘤的发病率甚至达到50%,也就是说,两个女性中就可能有一个患有子宫肌瘤。“这是因为有的患者长了子宫肌瘤,因为没有症状,自己都不知道。”
“子宫肌瘤究竟要不要手术呢?”石琨说,她在临床上遇到的病人,有两种情况,一种是认为等到绝经了,肌瘤就萎缩了,因此不用管它;但有的患者一听有肌瘤就非常紧张,要求马上住院手术。
“但其实,即使查出子宫肌瘤,也不必紧张。是否需要手术,跟它的大小和长的部位有很大的关系。”石琨介绍,60%~70%的子宫肌瘤长在肌壁间,20%的子宫肌瘤长在浆膜下,10%~15%的子宫肌瘤是长在黏膜下的,也就是向子宫内部长的。石琨说,一般情况下,长在肌壁间的子宫肌瘤,如果小于4厘米且没有症状,不必手术,尤其是在生育前,以避免子宫瘢痕;如果大于4厘米,可以选择手术。
“还有一个问题是,怀孕以后发现肌壁间子宫肌瘤怎么处理?”她说,由于孕期的雌激素高,子宫肌瘤通常在妊娠期会长得很快,可能会长到8~9厘米。但是,如果在医生的监控下没有太大的问题,就尽量等分娩以后再处理。
对于浆膜下的子宫肌瘤,一般不会有症状,不必马上做手术,只有当肌瘤大到影响排尿如夜尿增多、排尿次数增多时或导致大便改变,如便秘、排便不尽时,才需要手术。
她特别提醒,长在黏膜下的子宫肌瘤,无论多小,即使没有症状,也要及时手术。“因为宫腔的容积只有5毫升,因此,哪怕肌瘤只有1厘米,也会导致月经增多、月经期延长、贫血、疲劳等。”
关于卵巢肿瘤
绝经后皮肤突然变得越来越好需警惕
卵巢肿瘤也是女性常见的妇科疾病之一。石琨说,卵巢肿瘤可能是良性,也可能是恶性。良性肿瘤一般没有症状,除非出现并发症。恶性肿瘤临床早期也没有症状,即使是晚期,其症状也常常没有什么特异性,因此,鉴别其良性和恶性相当困难。
由于卵巢癌长在腹腔很深的地方,位置隐秘,很难摸到,因此,经常是一发现就是晚期,而且,更让人头疼的是,无论是小女孩还是老人,都有可能长卵巢肿瘤。“因此,卵巢癌致死率占各类妇科肿瘤的首位,五年生存率仅20%~30%。”石琨说,因此,一定要注意定期检查,早发现,及时排除恶性。“最好一年做一次超声检查。”她提醒,通常情况下,出现以下症状,需要警惕卵巢癌:较久的卵巢功能障碍;长期不明原因的消化道或泌尿道症状;幼女卵巢增大;以前怀疑为卵巢肿瘤,现在迅速增大、固定、变硬等。
石琨表示, 所有卵巢实性肿块或大于5cm的囊肿都应立即手术。生育年龄的女性,如果有小的附件囊性肿块,观察2个月,还没见缩小者,也考虑为肿瘤,观察期间,如果有增大,应及时进行手术。此外,盆腔炎性肿块,尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性的肿块,如果经过治疗仍然无效,又不能排除肿瘤,也最好进行手术探查。
她还提醒,绝经后的女性,如果皮肤突然变得越来越好,又出现阴道出血,也要警惕。“这说明雌激素分泌增多,而雌激素水平升高,很可能是子宫内膜癌。”
关于阴道炎
没有性生活也可能患阴道炎
“春天,尤其是近期回南天增多的时节,女性还要当心一种常见的女性生殖道感染疾病,那就是阴道炎。”石琨说,阴道炎主要是外阴、阴道感染假丝酵母菌所致。
“75%的女性一生之中至少患一次外阴阴道假丝酵母菌病。”她说,有的患者以为自己是被老公的脚气感染了。但实际上,假丝酵母菌病与脚气的霉菌、真菌感染不一样。女性的阴道里本来就有假丝酵母菌,当阴道内的PH <4.5时,即使有假丝酵母菌寄生,也是无症状的。“这是一种条件致病菌,只有在条件适合时,才会诱发症状。”
石琨介绍,即使没有性生活,也可能得阴道炎,九种人群最容易患病:一是孕妇;二是使用雌激素者;三是糖尿病患者;四是术后大量长期使用抗生素者;五是长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素者;六是免疫缺陷综合征或抵抗力下降者;七是胖人;八是经常穿化纤内裤的人;九是会阴部温度、湿度增加者。“霉菌尤其喜欢湿度高的环境。最近天气比较潮湿,会阴部温度、湿度都会增加,因此,一定要注意别穿化纤内裤,最好穿棉质内裤,透气好。”
在阴道炎的治疗上,石琨介绍,首先是去除诱因,如果症状不是太严重,一般可使用抗真菌药物,并以局部用药为主。“一般不需要对性伴同时治疗,除非性伴侣患有真菌性龟头炎。”而症状严重的阴道炎,则需要遵医嘱坚持服药,否则很容易复发。“如果一年发作四次以上,就算是难治型的阴道炎了,治疗起来起码要一年时间。因此,一定要注意别让普通的阴道炎变成难治型阴道炎。”石琨提醒说。文/广州日报记者伍仞、黄蓉芳 通讯员易灵敏、周密、张梅芳
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