天疱疮的治疗

寻常型天疱疮：在系统性皮质类固醇出现前，寻常型天疱疮通常是一种致死性疾病；由于患者皮肤大面积受累，丧失了表皮的屏障功能，导致体液流失或继发细菌感染，大多数患者在发病后5年内死亡。落叶型天疱疮，除了偶然的急性泛发性病例外，预后较好。由于天疱疮的发病是由病理性抗体引起，所以治疗不仅为了抑制局部的炎症，而且还为了减少抗体的产生而设计。系统性皮质类固醇和免疫抑制剂的出现大大提高了天疱疮的预后；但是其发病率和死亡率仍然很显著，因为继发于治疗的合并症有时导致患者死亡。系统性应用皮质类固醇是治疗天疱疮的主要手段，免疫抑制剂通常利用其非皮质类固醇效应，从而减少皮质类固醇的副作用。治疗的目标是用尽可能最低的皮质类固醇的剂量来控制病情。

系统性皮质类固醇治疗，通常以口服泼尼松为标准的治疗方法。泼尼松的剂量为1.0mg/(kg·d)（通常60mg/d）是典型的起始量。疗效通过临床表现来评价，如每天新发水疱的数量和新皮疹愈合的速度，随后将泼尼松逐渐减量。一旦出现临床缓解，通过间接IF或ELISA检测循环抗体滴度的改变有助于指导泼尼松的用量。如果用药3-7天后没有出现作用，可以实施以下其他方法。甲基强的松龙1g/d的静脉冲击治疗（过程大于2-3小时，连续监测心脏情况），连续应用3-5天，是一种可供严重病例选择的方法。

总体来说，免疫抑制剂，如硫唑嘌呤和环孢素，当与皮质类固醇联合应用时，可能使疾病获得早期控制，并使临床缓解的几率增高。硫唑嘌呤的应用剂量为2-4 mg/(kg·d)（通常100-300mg/d），主要的副作用是恶心和剂量依赖性的骨髓抑制。环磷酰胺应用剂量为1-3 mg/(kg·d)（通常50-200mg/d），主要的副作用是出血性膀胱炎、不孕不育和白细胞减少。当联合治疗使疾病获得完全缓解后，继续维持免疫抑制剂的剂量，同时缓慢递减泼尼松的用量；当剂量减为5-10mg/d时，可以尝试小心递减免疫抑制剂的剂量。年轻患者应该注意，这些药物可能增加发生恶性肿瘤风险。一些患者，特别是疾病局限的老年患者或有应用皮质类固醇禁忌症的患者，可以单独应用免疫抑制剂。

吗替麦考酚酯做为一种近期出现的安全、有效的免疫抑制剂，与皮质类固醇联合应用治疗寻常型天疱疮。其应用剂量为2-3g/d，拥有和硫唑嘌呤相似的作用，但骨髓抑制较其轻微，而胃肠道毒性较其严重。环孢素（5 mg/(kg·d)）也可应用于部分寻常型天疱疮患者。金制剂现在极少应用，因为其风险：益处比不如其他药物。

血浆置换有助于迅速减少循环抗体的滴度，应考虑用于皮质类固醇联合免疫抑制剂治疗无反应的严重天疱疮患者。为了避免血浆置换后抗体产生的反跳性增加，可应用皮质类固醇和环磷酰胺来进行免疫抑制。

大剂量IVIg是治疗顽固性患者的另一选择。IVIg是一种由混合血浆制备的血液制品，当大剂量应用时具有免疫调节作用，但确切的机制仍需进一步阐明。利妥昔单抗，一种抗CD20的单克隆抗体，靶向作用于B细胞，可能对应用标准免疫抑制疗法无效的顽固性患者非常有效。

落叶型天疱疮：急性和泛发性落叶型天疱疮，总体上治疗与寻常型天疱疮相似。一些患者皮损可能常年局限，其并不需要系统应用皮质类固醇，局部外用强效皮质类固醇可能足够控制病情。病理上嗜中性粒细胞明显时也可以应用氨苯砜。

副肿瘤性天疱疮：伴随良性肿瘤的患者，如胸腺瘤或局限性Castleman’s病，应该进行肿瘤切除手术。 大多数患者将获得大部分好转或全愈。但是，在良性肿瘤切除后可能需要6-18个月的时间才能见到病损的完全消退。对于伴随恶性肿瘤的患者，无一致的标准、有效的治疗方法。实施肿瘤特异性化疗可能使肿瘤完全消退，并使皮肤损害缓慢消退。皮肤损害对治疗的反应远比口腔损害要迅速，后者往往对大多数治疗出现抵抗。总的来说，由于对治疗抵抗的特性，副肿瘤性天疱疮的预后差。

IgA天疱疮：大多数IgA天疱疮患者都可以用氨苯砜来治疗。常在用药24-48小时内出现临床效果。如果氨苯砜的耐受性不是很好，可选择磺胺吡啶或依曲替酯。偶尔这些药物均无效，则可以考虑应用低到中等剂量的泼尼松，以及光化学疗法（PUVA）或秋水仙碱。