膈肌损伤的治疗

1 膈肌损伤虽不多见，但容易误诊，闭合性损伤多因胸腹暴力挤压后腹压骤然增高，至膈肌破裂。腹内脏器疝于胸腔，形成创伤性膈疝，闭合性损伤多合并有腹内脏器损伤，早期出现弥漫性腹膜炎、创伤失血性休克，剖腹探查而确诊。闭合性膈肌损伤因无特殊症状及体征，容易漏诊。凡疑有膈肌损伤应行胸片、胸部CT检查，特别是螺旋CT诊断准确率高，是目前诊断膈肌损伤的重要手段。开放性膈肌损伤，多系下胸、上腹刀刺入所至，往往合并腹内脏器损伤，出现弥漫性腹膜炎，临床上往往只注意腹部体征，忽略了胸部X线检查，甚至术中只注意腹部探查，遗漏膈肌探查。

2 膈肌损伤一经确诊应尽早手术，手术径路应根据伤情及病情长短而定，闭合性膈肌损伤合并腹内脏器伤，取腹部切口，手术简单，对伤者打击小，恢复快，对疑有胸部脏器损伤或大量的腹腔脏器疝入，出现肺压缩、纵隔移位，宜经胸手术，因这类膈肌损伤范围宽，多从肋膈角部广泛撕裂，经腹手术不易修补，经胸手术可在膈肌边缘用粗丝线绕肋缝合2～3针，较牢固。而且巨大的膈疝因复位过程中容易引起纵隔摆动，导致心跳骤停，可迅速直接行胸内心脏按压复苏。闭合性膈肌损伤，创伤性膈疝病程长，宜经胸手术，因疝内容物在胸腔形成粘连，脏层胸膜纤维板形成，经胸易于分离粘连，纤维板剥脱，有利于肺复张。下胸及上腹刀刺伤，合并腹内脏器伤，宜经腹手术，而且要注意膈肌探查，仔细探查伤道，避免遗漏胸内脏器损伤。

3 凡膈肌损伤手术均应放置胸腔闭式引流，合并空腔脏器损伤，胃肠内容物流入胸腔，经腹手术不便于胸腔冲洗，术后多并发脓胸。本组并发脓胸2例，因脓液混有食物残渣，分隔、包裹，处理棘手，如膈肌损伤合并空腔脏器穿孔，胸腔污染重，经腹手术后扩大胸部伤口或经第六、七肋间行前外切口，反复胸腔冲洗后再置引流，能有效减少脓胸发生。