淋球菌感染的治疗

(一)治疗

1.淋球菌对抗生素的耐药性

淋球菌对抗生素的耐药性可由质粒介导(获得新的耐药基因)，染色体介导(染色体基因的选择性突变)或两者共同介导，抗生素的滥用和错用，尤其是不规则用药(如小剂量多次用药)易诱导淋球菌对抗生素产生耐药性，淋球菌耐药菌株在某一地区产生后可迅速在局部，在国内以及在不同国家之间传播。

一般说来，由质粒介导的耐药性往往传播较快，在某一地区，当耐药监测资料表明某种抗生素的耐药率大于5%时，则不应考虑将该种抗生素作为首选药物，当耐药率高于10%时，应停用该抗生素。

淋球菌本身对抗生素比较敏感，20世纪40年代中期，青霉素治疗淋病非常有效，成为治疗淋病的首选药物，随着青霉素的广泛应用，淋球菌对青霉素出现低水平耐药且耐药程度渐增，1976年，在美国及英国同时分离出，PPNG，其对青霉素高度耐药，导致青霉素治疗失败，不久确定青霉素酶是由质粒介导的，1983年，在美国北卡罗来纳首次出现由染色体介导的非产青霉素酶耐青霉素淋球菌引起的暴发流行及治疗失败，1985年，在美国鉴定出质粒介导的高度耐四环素淋球菌(TRNG)，针对质粒介导的高度耐青霉素及四环素淋球菌的出现，美国疾病控制中心(CDC)在1987年的“STD治疗指南”中不再推荐青霉素与四环素作为治疗淋病的首选药物，然而随着大观霉素，氟喹诺酮类药物及第三代头孢菌素用于治疗淋病，有报道淋球菌对这些药物的敏感性下降或耐药，可见，淋球菌对抗生素的耐药性正不断增加，且日益威胁着淋病的有效治疗。

2.淋病治疗推荐方案 近20年来，随着淋球菌对抗生素敏感性的转变和淋球菌耐药性的增加，淋病的治疗正越来越困难，治疗淋病的推荐方案也不断地被修改，因淋球菌耐药菌株的流行与分布在世界各地不均一，各国治疗淋病的方案也不尽相同，目前美国CDC，世界卫生组织和我国卫生部推荐的淋病治疗方案见表1。

临床医师在处理具体患者时对药物的选择应着重于临床疗效，患者的可接受性及毒副作用，抗生素治疗淋病有效的最低标准是治疗无合并症肛门生殖器淋球菌感染的治愈率达95%以上，因此，当地淋球菌分离株的体外抗生素敏感性，抗生素的药代动力学特性，药物价格，应用方法，患者的年龄，是否妊娠，过去有无药物反应均应有所考虑，第三代头孢菌素如头孢曲松，头孢噻肟及头孢克肟治疗淋病包括PPNG及染色体介导的耐青霉素菌株所致的感染均高度有效。

国外研究表明，头孢曲松250mg肌内注射后24h即可清除泌尿生殖道(尿液，尿道黏膜及精液)中的淋球菌;头孢曲松125mg单次肌内注射亦可在血液中维持高效的杀菌浓度，可治愈99.1%的泌尿生殖道和肛门直肠无合并症淋球菌感染，头孢曲松的优点是血浆半衰期长，副作用少且轻微，可安全地用于妊娠妇女及新生儿，此外，头孢曲松治疗咽部淋球菌感染疗效高;对杜克雷嗜血杆菌有杀灭作用;有抗梅毒螺旋体的作用，对可能合并存在的潜伏梅毒有一定疗效;对耐大观霉素的菌株有效，但极少数对青霉素过敏的患者可能会发生过敏现象，值得注意的是，淋球菌对第三代头孢菌素的敏感性有所下降已见报道，但尚未证实有治疗失败的病例，监测淋球菌对头孢菌素的耐药性十分重要，大观霉素属氨基糖苷类抗生素，对革兰阳性和革兰阴性细菌均有广谱抗菌活性，它主要或专门用于治疗淋病，大观霉素2g肌内注射单次给药对泌尿生殖道和肛门直肠无合并症淋球菌包括PPNG感染非常有效，治愈率达98.2%，大观霉素一般无过敏现象，注射前不需皮试，其副作用小，安全性好，可用于妊娠妇女，当患者对β内酰胺抗生素过敏，不能用头孢菌素，或患者禁用喹诺酮(肝肾功能障碍，妊娠，儿童及小于18岁青少年)时，大观霉素为合适的药物，国外有作者对推荐用于治疗妊娠期淋病的三种药物(青霉素，大观霉素和头孢曲松)进行了对比研究，大观霉素2g肌内注射对宫颈及直肠淋球菌感染的治愈率分别为95%及100%，等同或高于头孢曲松250mg肌注(均为95%)，但对咽部淋球菌感染的疗效欠佳(83%)，低于头孢曲松(100%)。