胎死宫内的预防

随着医疗技术的不断进步，现在已能准确，及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能，确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率，因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。

1.母亲的病史 仔细了解孕妇的病史，依据孕妇医疗与社会，经济地位的调查，分成高危，低危人群，其胎儿宫内死亡率分别为5.4%和1.3%，因此，加强对高危孕妇的监护，也可减少一部分胎儿死亡。

2.胎动 是一种最简单，经济，方便的监护手段，可由孕妇自行监测，如果12h胎动少于10次或每天减少超过50%，应考虑胎儿宫内窘迫，在高危妊娠时，胎盘功能下降在胎心率改变之前即可引起胎动减少(须排除镇静剂或硫酸镁等药物所致)，若发现胎儿活动急剧增加后又停止，往往提示胎儿宫内急性缺氧而死亡，多因脐带受压，胎盘早剥所造成。

3.妊娠图 1972年由瑞典Westin首次用妊娠图来观察胎儿宫内生长情况，它通过动态观察孕妇体重，腹围，宫高等指标，及时发现胎儿的发育异常，如IUGR，畸形儿，羊水过多/过少等，一般于孕16周起开始纪录，若在正常值范围内逐渐增长，说明胎儿发育正常，84%～86%可娩出正常体重儿，若参数连续2或3次在警戒区内停止不变，增长过缓或过快，均提示有胎儿异常，需进一步进行超声或生化检查。

4.生化检查

(1)母尿中雌三醇(E3)：在孕期持续升高，但在胎儿死亡24～48h内开始下降，因为大部分E3的前驱物脱氢表雄酮硫酸盐和16-羟脱氢表雄甾酮硫酸盐来源于有功能的胎肾和胎肝，如果连续多次测定24hE3含量<10～12mg，或急剧减少35%，提示胎盘功能减退，围生儿死亡率增加;E3<6mg或急剧减少50%以上，则提示胎盘功能显著减退，胎儿可能已经死亡，在高危孕妇中，低E3水平有高至75%的胎儿宫内死亡的发生，但假阳性率高(44%)，假阴性率低(1%)，所以E3定量测定在胎儿产前监护方面比诊断胎儿死亡更有用，但由于搜集24h尿样有一定困难，且E3产生易受外源性类固醇的影响，所以目前已被其他方法所取代。

(2)激素测定：激素的测定与孕周密切相关，且最好给予连续测定以提高预测的准确性，但在9周之后，B超比激素更能准确预测妊娠结局，此外，AFP与hCG结合B超可初步筛选一些染色体异常及神经系统缺陷等先天畸型。

(3)羊水检查：对高龄，有畸形儿分娩史，遗传性疾病家族史，血清筛选异常等高危孕妇于16～20周进行羊水检查排除染色体畸形，可靠性达96%，其他还有绒毛活检术(孕7～9周)，诊断准确性达99.6%;脐带穿刺术(18～22周)，除染色体疾病外还可检查血液系统疾病，感染及判断有无宫内缺氧等。

超声评估，超声检查是产前监护的重要方法，它可对胎儿的解剖结构，生长发育及血流动力学进行评估，若发现异常能及早给予产科干预，从而降低死胎的发生，除了目前常用的超声显像法(B超)，M型诊断法(检查胎儿心脏结构)，多普勒血流显像及新的多普勒能量显像，胎儿容积显像，三维显像，组织谐波显像，多普勒组织显像等，使胎儿的绝大多数畸形及发育状况均可显示，从而可大大降低死胎的发生，超声除了可以发现胎儿畸形之外，还可以通过生物物理评分来评估胎儿对缺氧的反应，它包括胎心率的反应性(NST)，肌张力(FT)，身体运动(FM)，呼吸样运动(FBM)，羊水量(AFV)，前4项受中枢神经系统的调控，胎心率中枢功能化时间晚，对缺氧最敏感，轻度缺氧就发生改变，而肌张力对缺氧不敏感，缺氧时功能消失最晚，当肌张力为0时，围生儿死亡率达42.8%，羊水量减少提示宫内慢性缺氧，且常伴IUGR，胎儿畸形，使脐带易受压，若最大羊水区深度<1cm，围生儿死亡率达18.75%，除外致死畸形，纠正后的死亡率为10.94%，脐血流超声多普勒——S/D也是超声评估的重要组成部分，当S/D≥4时，IUGR的发生率为67.7%，围生儿死亡率达30.3%，主要的原因是脐带异常(64.5%)，往往缠绕紧密，使脐带血流受阻，若此时NSF表现为无反应性，则胎儿极度危险。

胎心监护，NST和CST对死胎的预测价值很难确定，临床上常常由于结果异常，而给予过多的干预，然而胎儿心率变异在高危妊娠中仍有其使用价值，Rochard报道76例NST正常组中无死胎发生，49例异常组中13例胎儿死亡(27%)，总之，NST假阴性率(NST有反应性，而胎儿死亡)<1%，假阳性率(NST无反应性，而胎儿存活)为70%～90%，CST可提高预测胎儿死亡的准确性，80%～90%无反应性的NST，其CST均正常，它比NST假阳性率低(30%～60%)。