子宫内膜异位的治疗

（一）药物治疗

1.随访观察

适用于病变轻微、无症状或症状轻微者，定期进行妇科检查，并配合B超检查，以了解病情的变化。注意观察盆腔有无肿块生长及其生长速度，可3～6个月检查一次。对有症状者可给予阿司匹林或吲哚美辛（消炎痛）等药物进行对症治疗；不孕者可促使受孕，分娩后体征及症状可望好转；绝经后子宫内膜异位病灶停止发展，并逐渐消失。

2．激素治疗

由于子宫内膜异位症的发病与卵巢分泌的激素有关，因此主要采用能降低体内雌激素水平的激素类药物，以达到闭经及促使异位内膜萎缩的目的，使子宫内膜异位症得以治疗。目前常用的药物治疗方法如下：

（1）孕激素疗法暂时缓解症状，并防止病情的继续发展。常用的药物为：炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮（妇宁片）、安宫黄体酮（甲孕酮）口服。

（2）假孕疗法长期服用大量高效孕激素辅以小剂量雌激素防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。临床上常用高效或长效孕酮类药物，如己酸孕酮、安宫黄体酮、甲地孕酮、炔诺酮等，加用一定量的雌激素。该方法的应用，可使异位内膜组织产生蜕膜样变，间质水肿，达到内膜坏死、萎缩而治疗子宫内膜异位症，使症状明显缓解，病灶缩小或者消失，症状缓解率达80%，好转率为20%～40%，但停药后复发率高，且可发生突破性出血，目前应用较少。

（3）假绝经疗法达那唑为17a-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，也有蛋白合成功能，不具有雌激素和孕激素作用，用药后暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，致短暂绝经，故称为假绝经疗法。有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，通过下丘脑抑制排卵前高峰的出现，并能直接作用于子宫内膜雌激素受体，以抑制内膜生长。在用药期间，排卵功能受到抑制，痛经症状迅速消失，治疗结束后30～45d恢复排卵功能，并可提高受孕率，受孕率可达50%。药物的不良反应为体重增加、水肿、乳房缩小及更年期综合征，如头痛、潮热、性欲减退等。由于该药由肝脏代谢，用药期间GPT明显升高，患者常常因此而中途停药，但停药后GPT可转为正常。

（4）雄激素治疗一般应用小剂量甲基睾丸素舌下含服，连续用药3～6个月；或者大剂量丙酸睾丸酮治疗，25mg肌内注射，每周2次。以上两药每月总量不可超过300mg。大剂量雄激素治疗，可通过下丘脑-垂体抑制排卵和至闭经；小剂量应用可间接地通过抗雌激素作用或直接作用于子宫内膜、影响局部代谢，使异位内膜软化和退化。个别病人用药后可出现男性化征象。雄激素的应用一般适宜于接近更年期或绝经后的患者。

（5）孕三烯酮（内美通）为19去甲睾丸酮的衍生物，具有较强的抗孕激素和抗雌激素作用，抑制垂体FSH及LH分泌，抑制排卵，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩。用法：2.5mg每周2次，月经周期的第1天开始，连续服药3～6个月。不良反应一般较轻，可耐受。其不良反应为阴道点滴出血，体重增加、潮热等。

（6）促性腺激素激动剂（GnRH-a）为人工合成的9肽类化合物，其作用比天然的GnRH强数十倍。用药后，与垂体的特异性受体结合，抑制促性腺激素的分泌，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故在临床上也称为药物性卵巢切除。用药后可使异位病灶萎缩和消失，症状改善。临床上可应用的GnRH-a制剂有多种，有鼻腔喷雾和皮下注射等。其不良反应为由于低雌激素水平所致更年期综合征。

（7）三苯氧胺（TMX）为一种非甾体类抗雌激素类药物，为双苯乙烯衍生物，其顺式异构体具有雌激素作用，逆式异构体具有抗雌激素作用。通过与细胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER复合物，转运至细胞核内长期潴留，复合物最初具有雌激素样作用，但以后由于不能更新产生胞浆ER，而最终表现为抗雌激素作用。可使症状明显缓解，体征也有所改善。其不良反应为轻度潮热、出汗、月经不规则等，停药后症状逐渐消失。但由于其致癌作用的存在，目前基本未用，或应用较少。

（8）米非司酮米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，能取代体内孕酮，与孕酮受体相结合抑制孕酮活性，继而卵巢黄体溶解，体内孕激素和雌激素水平下降。故长期连续用药可导致闭经，使子宫内膜和异位内膜萎缩。该法的应用目前正在临床试用、观察阶段。

（二）手术治疗

手术治疗分为三类：保守性手术（保留生育功能的手术）、半保守性手术（保留卵巢功能的手术）、根治性手术。

保守性手术（保留生育功能的手术）　子宫内膜异位症好发于生育年龄的妇女，对要求生育的年轻患者，在男方生育功能正常的情况下，尤其患者经过药物治疗无效者，可选用保守性手术，在情况允许的情况下，尽量保留卵巢（或部分卵巢）、输卵管及子宫，尽量切除肉眼可见的盆腔病灶，分离粘连，恢复盆腔器官的正常解剖，同时手术时处理好盆腔创面，防止术后粘连，以达到保存生育功能和促进受孕的目的。

（2）半保守性手术（保留卵巢功能的手术）对于年龄在45岁以下、无生育要求，或者尽管病人年龄较轻，但由于临床症状严重、病变广泛，无法保留生殖功能，或药物治疗效果不佳者，可行半保守性手术，切除子宫和尽可能切除盆腔内膜异位病灶，保留部分、一侧或双侧正常的卵巢组织，保存病人的卵巢内分泌功能。

（3）根治性外科手术　患者年龄45岁以上，或者尽管病人年龄较轻，不需保留生殖功能者，由于病变广泛，临床症状严重，经药物治疗无效，或者手术中无法切除异位病灶以防复发及手术后复发的病人，可行全宫及双侧卵巢切除术及盆腔子宫内膜异位病灶切除术，以达根治的目的。双侧卵巢切除后，由于失去卵巢内分泌功能的支持，盆腔残留的病灶可逐渐萎缩而达治愈。

（三）药物与手术的配合

1．手术前药物治疗

对于病变严重者，由于病灶可侵入盆腔腹膜、肠管、膀胱、输尿管、子宫直肠陷凹、直肠阴道隔等部位，且与周围组织广泛粘连，手术时难度较大，同时也很难切除病灶，易造成术中大量出血及损伤周围脏器。为了解决上述术中问题，主张手术前应用激素治疗。如果手术前应用孕激素治疗，可使病灶软化，易于分离粘连，可以缩小病灶及用药后脱膜反应可显露小的病灶，增加了手术的活动度，有利于粘连的分解及病灶的切除，减少术中出血，降低手术的难度。可选择手术前用药3～6个月。

2．手术后的药物治疗

保守性手术及半保守性手术后，为了防止手术后的复发，手术后给予3～6个月药物治疗，可使肉眼看不到或者深部无法切除的病灶得以治疗。对于手术后还需生育的患者，也有学者持相反意见，认为手术是治疗子宫内膜异位症最佳的临床手段，术后短期内粘连尚未形成，是受孕的最佳时期，因用激素治疗后恢复排卵至少需要半年时间，从而失去了受孕最佳时期，而不主张术后用药。