6月18日，第十二届中国健康产业高峰论坛在中欧国际工商学院举办，本次论坛主题为“三医联动：创新创造价值”，国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长、原国家劳动和社会保障部副部长 王东进先生发表主题演讲：“三医联动”是深化医改的不二方略，以下为演讲实录
王东进：尊敬的主席先生、女士们、先生们、朋友们，大家上午好。我之所以又一次应邀参加这次论坛，一个是因为老朋友盛情难却。第二，本届论坛的主题好，好在三医联动：创新创造价值，抓住了当前的深化医改的牛鼻子。三医联动不是一般的工作方法问题，而是关系到中国医改能不能取得成功的决定性问题。换句话说它是深化医改的不二方略，把这个问题从理论到实践上研究透彻了，大家都心悦诚服地接受，认可了，使之成为医改部门的想问题、做决策、定举措的考量依据。全面深化医改就会形成共识和合力。改革的步发挥大大加快，成效会大大增强。
中国医改会取得成功，实现改革的目的。如果医疗、医药、医保一家联而不动，各唱各的调，深化医改阻力重重，困难多多，谈不上整体性、系统性和协同性。不但部分通过体制机制的创新创造不了价值，很可能一步向前一步错，几分用力几分差，与改革的初衷大相径庭。三医联动是一改并举，是上世纪末，本世纪初由当时国务院主管医疗保障和医疗卫生的李岚清副总理提出来的。这个一提出受到了大家的拥护，我们从2000年、2001年在上海和青岛召开过三医联动的会议部署，规格很高。10几年过去了，三医联动怎么样呢？不客气地说三医联动是个好主意，但就是没有得到贯彻实施或者至少是没有得到很认真的贯彻实施。联而不动，不联自动甚至乱动使得医改的许多领域、环节上出现各吹各的号，各唱各的调的被动局面和互相掣肘的问题。
大家都是从事医保、医改的，我讲具体的问题，一个是国家的投入和个人的负担双增加。刚才院长在致辞中讲到，我们的国家的投入跟发达国家比还不太多，5点多，将近6，美国17%。可是，美国的17%创造了24%的GDP，我们的投入创造了多少GDP呢？但是我们从2008年全国卫生总费用1.45亿元，到去年超过1万亿元，增长是多少倍，增长了很多倍，至少是4倍。老百姓他们自付的费用也大幅增长，由原来的5875医增长到11745亿，人均费用从1.9亿增加到2580.5亿元，增加了一倍多，这是一个不合理现象，按照国家的投入增加几倍，个人的费用应该相应地降下来，现在是成倍的增长，这是一种双增长现象。
第二，药品价格越降越高，这是一个怪现象，国家发改委先后出台了30多个降价的文件，应该不少。多次降价，每次降价的幅度在20%到30%之间。有人调侃说如果真是这样我们的药品价格早成了负数了，每次讲20%到30%，30多个文件降下来还有什么呢？这是一种讽刺，是越降越高。
第三，群体对医改的获得感并不强，3年的目标是要解决2009年提出的看病难、看病贵的问题，现在7年都过去了，这个问题在我看来不但没有解决，而且在新的层面上又更难和更贵了。
举个例子，改革前，我说的改革是指2009年新医改之前，在某一个医院做一个阑尾炎手术是2000元，现在涨到了8000多元，这是涨了4倍了。老百姓就说，政府的投的钱都到哪去了呢？这就直观地看，我认为是两个字：一个叫过，一个叫虚，所谓过就是我们的过度诊断，过度检查、过度用药、过度医疗。第二个是虚，就是价格虚高，高质耗材的价格虚高，高得离谱，这个例子很多，曾经也讲过，大家都记忆犹新，随便举几个例子，我们现在的招标定价往往很多品种都比市场价格还要高，高出几十倍，在座都不用说，耳熟能详。为了节约时间我都不具体讲了。这种过和虚的背后我认为是一旧、二偏、三失衡在作怪。旧就是陈旧观念，我们在计划经济时代形成的思维和观念根深蒂固。他们对什么是政府主导，什么叫公益性，如何回归公益性等等这些概念并没有真正弄清楚，搞明白。对管办不分的旧体制没有取得实质性的进展。是公立医院的改革一直处于试点，就整体而言还尚未破题，没有上道。7年过去了还在试点，我们中国的医改也就试点是从1994年到1996年，1996年扩大40多个试点，1998年正式作出决定，7年过去还在试点，只是在200个县级医院试点，地市级和省级没有触碰。
所以我说他还没有破题，没有上路，没有取得实质性进展，我觉得我不会言之过分。只是在一些所谓取消药品加成，以药补医，甚至让医患双方签订不送不收红包的协议上大施拳脚，这既是对医生的不尊重，也是对患者的不尊重。我接触的很多，包括原来卫生部副部长他们都认为这个东西怎么想得出来，这样的改革叫改革吗？事实上根本就没有改革，当然还有很多，时间关系不讲了。真正说的体制综合症，没有触及，所谓四分开没有分开，不但没有分开，在某些所谓的模式看来进一步强化，比计划经济时期对某些权力部门还要强化，把医院绑得死死死的。
所谓偏是对市场或市场机制的偏见，枉顾医疗市场客观存在的现实，刻意把医疗机构的公立等同于功利性，把发挥政府的重要作用与发挥市场的决定性作用对立起来，排斥市场经济，使市场不能在医疗资源的配置中起决定性作用。
一，导致了医疗市场必须具有的公平竞争机制、优胜劣汰机制、价格形成机制、谈判议价机制迟迟不能建立健全，不能按市场规则运行。
二，导致民间资本和社会资本长期被排斥在体制门槛外，社会办医长期形不成气候，唯公独大的局面不能打破。医疗服务价高，态度不好，医患关系紧张，恶性事件频发，这些都是体制造成的体制病，我称之为体制病。我认为个别地方出现的问题要从个人道德素质或者是从工作来找原因。如果是普遍性的问题要从制度上、体制上找原因。这个把公立医院等同于公益性这个观点我一直认为是站不住脚的，这是对公立医院体制性的歧视。我们考察过祖国的台湾地区，改革之前80%都是公立医院，1995年以后倒过来，80%都是民营医院，只有少数精神病院、老少边穷地区是公立医院，难道说80%都没有公益性吗？公益性不是所有制的问题，可以是民间的，甚至可以是个人的，政府可以购买来，公园是个人建的我把它买过来，它就是具有公益性。台湾的经验证明不是公立医院就有公益性。我们公立医院的公益性又有几何呢？
第三，失衡，目前我们三医方面存在的矛盾和困惑既有总量供给不足的问题，又有资源配置结构失衡的问题，在一定程度上后者更突出，强基层是2009年提出来的，叫保基本、强基层、建机制。六七年过去了强了没有呢？基层去调研的话，设施、房子盖得倒是强了，但是空心化，并没有强，医疗资源的下沉、改变倒三角的情况现在是改变了吗？我认为倒三角更加巩固了，用毛主席在延安的话叫头重脚轻，根底浅。本来70%应该在基层一二级，20%在二级。10%在高端医院，我们现在恰恰连普通的门诊都要到高端医院。上北京、到协和，一天的门诊量你看看说门庭若市都不够用，跟赶庙会一样，朝阳医院每天的门诊量200多，基层的医院闲置。这种倒三角我认为不但没有改变，随着现在所谓的医联体，可能是上海首先创造的，我不以为然，医联体的结果联的是高端的优质资源没有下沉，把下面有点本事的人都吸上来了，是这么一个联，不是强基层的根本的措施。
小病到社区，大病进医院有人提出质疑，这个问题本身是伪概念，不准确，把社区都定成，基层医疗机构就是小病，看小病都是小医生，看大病都是大医生，实际上并不是，分级诊疗本质上是分类治疗，不同的病让不同的医生看。我们国家的病谱由过去的传染病、急性病转为了慢性病、常见病，你说是小病还是大病，高血压也好，糖尿病也好，而且现在不是“三高”加一个高，来一个高尿酸，它是小病吗？你把社区定成小医生，谁愿意当小医生呢？想办法往上走。
我也思考了一下，这个确实值得研究，分级诊疗不是行政意义上的分级诊疗，而是分级、分类，分不同的层级。所以这个我认为这些乱象丛生。特别是加上了收支两条线实行绩效工资以后，这些改革都是产生了负能量，不是正能量。原来的机构还有积极性，现在你这个所谓的收支两条线以后，作为绩效工资，怎么考核呢？基层医生，今天不是专门讲那个问题，在分级诊疗要讲的问题，家庭医生他的工作怎么考核呢？他看病越来越少，但是你的绩效等于是新形势下的平均主义大锅饭，不看病没有风险，也没有医疗事故。所以跑到医院都推出去，我去调研，调研结果跟我讲，比如说青海一个海西州人员很少的，当时爆炸原子弹那个州，一个基层卫生院医生干什么呢？就是开虚假的单子，叫一般药物费，这是改革的新名词，一个10块钱，他一天要开多少？开200多张，2000多块钱，什么都不干，2000多块钱，都可以报，医保报8块。
我又调研了徐州，大家去过徐州，当年刘关张战徐州，那个徐州，徐州三级医院很多。基层卫生院向他介绍一个病人，不是转诊，可以给他200块钱，他一天什么都不干，就干这个活，他收入都不菲，这就是我们看你改革的那些举措起什么作用。所以这样一来，三医没联动，所以我们的医保改革的绩效被抵消了。你在这种改革顶不住他这种过度治疗，而且又没有市场竞争机制。医院没有形成真正的医院，而是行政机构的附属医院。医生没有形成真正的医生，而是一种参照公务员管理的准公务员，医生本来应该是个自由执业者，你喊了多点执业为什么这么难，因为他是单位所有制，国外、台湾跟医院的关系是契约关系，不是隶属关系，不是所有制关系，所以这个执业不起来，走了以后身份没了，职称没了，所以搞不起来。医保跟不上趟。所以这些结果都认为是医保惹的祸，事实上是三医联动没有动起来。我们可以看到现在的问题，简单说三医没有联动。
有这么一个新的顺口溜，都说三医联动好，唯有利益忘不了，口号喊得整天响，联而不动知多少。体制机制未创新，想方设法吃医保。都说三医联动好，越权任性何时了，现在有权就任性，什么法律、社保基金的性质、属性一概不管，这切一块，那切一块，大家都变着法的任性。求真务实别空谈，创新创造价值高。真正实行三医联动有几个方面要坚持，6个坚持。
第一个坚持问题导向的原则相关的部门主要的负责人要深刻反思三医未能联动根源和问题，认识三医的内在关联性和彼此之间的依存性。这样的话增强三医联动的自觉性、主动性和积极性。
第二，坚持三医联动与坚持四分开改革方向相结合，如果那边分不开，这边就联不成，不但三医联动实施不起来，公立医疗机构改革也上不了道。这是我前面提到的，不展开了。现在四分开都分不开。其实四分开的本质最核心的就是政府和市场的关系。我是从改革开始就从事改革，原来是改革体改委的副主任，我们这几十年改革都是围绕政府和市场的关系，政府和市场的边界清晰，关系处理好改革就顺利，事业就发展。所谓的分不开还是这个分不开。
第三，坚持客观规律的三医联动，这个三医联动就是要形成政策合理，也不是把三医绑在一起，三医各有各自的规律和发展逻辑。这样的话要尊重各自的规律，有的人说我是管医的，医保一肩挑都会管，医疗有医疗的问题，医保有医保的问题，这是两个范畴的问题，药品的生产和流通也有规律，要遵守各自的规律。总书记说是一种政策的合理，不是说要把你统起来，又管医又管保，更麻烦了，又开饭店，有买单，又当会计，又当厨子，又是过去的问题。
第四，坚持政府与市场两手并用，不要排除市场，虽然是小儿科的ABC问题，我们恰恰是基础的问题上没有搞清楚，搞明白。
在这个问题上我认为要补上市场经济这一课，我斗胆地说一句，我们现在的医疗卫生体制就缺这一课。长期对市场经济不认识，加以排斥，谁强调这个给你扣上市场派的帽子和政府派的帽子。我在几次会上讲过不要轻易给人扣上市场派、政府派的帽子，这是文革思维。
要把这个问题解决好，就要做到5不要：
一，不要腿进入了市场经济时代，脑袋在计划经济时代。
二，不要用政府的有形的手，不用市场的无形的手。
三，不要固执唯有公立医院才有公益性，民办医疗机构就没有公益性。
四，不要将不以盈利为目的误认为不能有盈利。这是有一点经济学的常识都知道的，我是不以盈利为目的，但是我不能不有盈利，没有盈利怎么生存呢？只是盈利不能像股东投资作为分红。台湾也是这样的，长庚医院免除一些优惠政策，不是作为王永庆投资分红，也照样可以有公益性，我们现在这个问题没有根本解决，好多说我是当然的公益性。
五，不要轻易给人戴长政府派或市场派的帽子，要营造三医联动和衷共济的氛围，这样才能在如何进行体制改革和机制创新上增进共识，形成合力。否则常常处于鸡对鸭说或者是鸭对鸡说的创造。所以说没有共同语言肯定是谈不拢的。三医联动就是联而不成，动而不好。
第五，坚持实践第一，鼓励创新创造，既要重视顶层设计，更要鼓励基层探索创新，不接地气的顶层设计是行不通，没有生命力的。尤其是政府和官员要守计算，讲规矩，不得以任何方式干涉和阻挠地方的改革创新。中国改革的经验告诉我们突破在地方，规范在中央。现在地方医改我们都是分工到地方，不许这样这样，显然是不守规矩，不是鼓励地方创新，这样的话怎么有创新的动力呢？
第六，坚持依法深化医改，用法制的思维和办法来保证三医联动方略的贯彻实施，使深化医改的各项依法实施，是三医联动的医改在法制的轨道上运行。谢谢大家！
