高血压患者如何用药
另外要适度运动。多种运动形式都可以做，如慢跑、瑜珈、太极拳等。现在很多人总以忙为由不运动。实际上，人最重要的是养成运动习惯，把运动整合到每天的生活中。我强调的有氧运动是轻松、不剧烈、持续性的运动。持续运动才可以消耗热量。热量消耗首先是碳水化合物，最后是脂肪。因此，运动要持续。如果走走停停，对消耗热量不利。有氧运动的形式非常多样，快走、慢跑、游泳、跳绳、踢毽子等，根据不同的年龄、条件来设计。有氧运动要记住1、3、5、7。1指每天至少1次；3指连续运动不少于30分钟；吃动要平衡，运动不够，消耗的热量效果不好，吃动就不能平衡。如果不能天天如此，美国、欧洲学会都推荐至少一周确保5天；提倡运动时的适宜心率是(170—年龄)。如果大家觉得数心率太刻板，我还可以给大家一个建议：快步走或者慢跑，会感觉适度心率加快，感觉适度的气短，出微汗，但不会大汗淋漓。运动中可以完整对话。如果上气不接下气，连完整的对话都说不出来，这样的情况运动量就太大了。
“路在脚下，走向健康”。这幅图是美国心脏学会用的非常醒目的标志，每次到美国开会都可以看到。为什么我特别强调走路？我觉得走路可能是最容易做到、最容易广泛普及、相对安全的运动。没有人可以找到借口说没时间走路，除非是腿上有残疾。走路不需要特殊条件，几乎没有成本，而且便于整合到每天的生活工作节奏中，有利于长期坚持。我现在养成习惯，有机会就想走，不愿意坐着。到机场候机一定会有时间提前量，而且首都机场航站楼那么大，我从来不叫做摆渡车，增加走路机会。上次卫生部搞的“吃动平衡、走向健康”步行日活动，白岩松先生作为形象代言人，他也有感受。他以前特别觉得三号航站楼太大，不方便，听我说完之后，感觉三号楼是最好的地方，可以赢得一些运动的机会。走路是有效的，不仅对体重的控制，而且对降低血压、血糖尤其对甘油三酯都有益，既简便又有效。
最后一点是心理平衡。相对来讲，适度运动容易做，合理饮食困难一点，戒烟限酒较困难，但最难的是心理平衡。经济社会不断发展，带来好的一面，同时也有急功近利“潜规则”。我们不是生活在真空里。名利适度的激励有好处，但过度就有问题。所以“常想一二，不思八九”。说起来容易做起来难。我今年65岁，我觉得主要是活好自己，做好自己。淡泊名利、广交朋友、多做实事、善待自己，活着就是胜利。大家还是要珍爱生命。
无论伟人、凡人都是一个过程，人生恨短，首先应该健康、愉快地活着；同时抓紧时间干正确的事。这是曼德拉先生的名言，写在世博会南非馆上的标语。我去世博会就看了这条标语，看完就出来了。什么是正确的事？我认为正确的事应该符合两条：一是符合广大老百姓利益；二是符合事物发展规律。人的成功感和幸福感是为他人服务。作为医生，看到患者健康公众健康了，是最大的幸福。如果只为你个人，一切都是为自己挣钱、成名，我认为意义不大。同时，人不能创造规律，只能探索规律，按规律办事。
疾病的预防控制是有规律的。只治不防的医学一定是不符合规律的。我周末大部分时间都在基层做健康教育，讲健康。几年前的一个周末，我去郑州讲健康，上千人听课。我给大家讲怎么维护健康，预防心血管疾病。可周一到医院查房发现，一个周末竟收了11个心肌梗死，5个不到50岁，3个不到40岁。看到这些，很让人揪心。我们在河的下游不断的打捞落水的人们，可河的上游预防这道大堤我们又关注多少呢？因此，我越往后走越悟出一个道理：要把健康宣传做好。这10年来不断宣讲健康，目的让大家少得病，不得病。美国弗洛明翰首席科学家威廉姆。凯诺讲了一句名言：遇到早发的心肌梗死患者，与其说是治疗的开始，不如说是医疗的失败。要说实话、干实事、重实效，不折腾、不忽悠、不糊弄，要为成功想办法，不为失败找借口，要树立一个积极向上的人生。
第二个环节，针对危险因素的预防，也就是一级预防。要使用有证据有预防作用的药物控制危险因素。今天主要讲用好三类药：降压药、他汀和阿司匹林。
要走出健康误区。现在老百姓关注健康，很多人想出来挣第一桶金，像张悟本、李一，忽悠大家吃茄子，吃纳豆等，这是完全不靠谱的。一些报刊媒体甚至是一些正规的报纸，充斥着大量的不负责任宣传广告误导百姓。宣传“高血压不吃药，冠心病不开刀”，夸大宣传一些不靠谱的保健品，什么张大爷50岁得了高血压，吃了30年降压药，吃出脑出血；李大爷吃了20年药，出现肾衰竭。目的是什么呢，卖一些不靠谱的保健品。实际上，真正处方药是不做广告的。还有一些保健品，虽然有一些作用，但要看是不是真的值得服用？如天曲，宣传说上天了就比地上安全。天曲是一种红曲发酵物质，含少量洛伐他汀，有一些降脂作用，但问题是值不值得自费花上万元买这个药吃？所有他汀都有类似的更好的，且都在医保里，价格并不贵。还有宣讲维生素预防心血管病。维生素、微量元素很重要，但服用维生素预防心血管疾病目前没有根据。完全可以通过多样化的饮食来补充维生素和微量元素，这可能更安全、更有效。另外，不少人认为要定期输液，稀释血液预防血栓，这也是最荒唐的，输的不是糖就是盐。
关于抗高血压药物。60年前，没有降压药。无数人因高血压而去世。随着技术进步，近60年有大量的降压药出现。从提取萝芙木、合成利血平、利尿剂、α、β-受体阻滞剂到单片复方制剂。对任何降压药，能降低血压是“硬道理”。上百项高血压随机临床试验主要结论：降压的益处主要来自血压下降本身。无论用便宜药还是贵的药，高血压患者只要把高血压降下来，就可以降低心脑血管疾病的风险。收缩压降10mmHg，或舒张压下降5mmHg与不用药或安慰剂相比，最显著的效果是脑卒中减少40%。
要做到降压达标，我强调两点：
第一，早用复降片(单片复方制剂)。复降片是中国六七十年代上海的匡教授在查房的时候提出的，将多种降压药做成一片，一口水，一片药。80%以上的高血压患者需要使用两三种甚至更多种的药物，才可以把血压控制在140/900mmHg以下。同样药物剂量加倍，降压效果微乎其微，仅降2-4mmHg。而且倍增剂量、倍增价格及增加药物副作用。两种不同药物组合，降压效果增加10-12mmHg。而且不同降压药的副作用是互相抵消的。但是，不同的药每天服用的次数剂量都不同，有的吃两次，有的吃三次，有的吃半片，有的吃四分之一片，非常容易漏服。服药片数越多，次数越多，越容易忘服漏服。我国有2亿高血压患者，医疗流程要优化简化。优化是找出最好的组合，简化就是一口水、一片药。高血压是“宁忘一顿饭，不忘一顿药”的疾病。所以提倡一口水、一片药，24小时血压平稳下降。大量国内的制药企业都在生产复降片。因为复降片效果快而明显，增强了信心，也避免来回换药，也有利于坚持服药。
哪些患者需要单片复方制剂？初发的血压升高不明显的病人，可以先用单一药。已经用的单一药物效果不好，不要把同一种药物加量，最好直接换复降片。初诊高血压收缩压大于160mmHg或舒张压大于等于100mmHg，应直接选用复降片。
第二，效不更方，坚持用药。有些患者认为吃了几年药，是不是副作用积累，疗效降低耐药？如果你吃了三年没感觉到副作用，而且疗效很好，就证明你吃的是最可靠的降压药，不要随便换药。
降压药是百花齐放，但降脂药是一花独秀。通过临床试验研究：可以降血脂，降低心脑血管疾病危险，不增加癌症，只有他汀药，其他药都是唱配角。所以一定要拉起他汀的主线。
他汀的作用要从胆固醇和冠心病的关系说起。我们知道，没有胆固醇就没有冠心病。兔子是吃植物性食物的，不吃含有胆固醇的食物，不吃蛋黄，所以兔子不得冠心病。俄罗斯科学家为了研究冠心病，把兔子分了两组：一组喂常规的植物饲料，一组人为的喂蛋黄、猪油和胆固醇这类食物。喂蛋黄猪油的兔子，4周后胆固醇明显增高，8周后动脉粥样硬化，12周后个个得了冠心病。这是动脉对比照片。
人也是一样的情况。在美国波士顿弗洛明翰做的研究：血胆固醇增加1%，未来得心肌梗死的危险增加2%；而只要降低胆固醇1%，心肌梗死的危险减少2%。
在这里我告诉大家如何看血脂化验单。化验单有很多项，在心脑血管疾病预防方面，要重点关注四项：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。在这张化验单中，总胆固醇是“主犯”，甘油三酯是“从犯”。高密度脂蛋白(“好”胆固醇)低了不好，低密度脂蛋白(“坏”胆固醇)高了不好。到目前为止，没有升高“好”胆固醇的药物。现在最有效的药物是降低“坏”胆固醇。他汀的作用最主要在于降低“坏”胆固醇。中国老百姓中甘油三酯升高常见，甘油三酯增高主要因为主食、甜品摄入过多。甘油三酯增高也会增加心脑血管疾病危险，但目前证明最大的危险是坏死性胰腺炎。
人血液中的胆固醇是哪儿来的？一是从饮食中摄取，通过小肠吸收；第二个来源是肝脏合成。肝脏合成胆固醇的时间，集中在睡觉前后的2-4小时。他汀是抑制肝脏合成胆固醇的药，因此他汀药物应该在晚饭后睡前吃，因为这个时间段是肝脏合成胆固醇最活跃的时段。还有一些药物是减少胆固醇肠道吸收的，但证据还不够充分，目前他汀是证据最充分的降脂药物。
多重心血管危险因素控制会带来更大的益处。血压降低10%，同时总胆固醇降低10%，心脑血管疾病风险可降低45%。关注血压、胆固醇，双管齐下比单打独斗效果好，1+1大于2。一项研究表明：一组患者只降压不用他汀，用安慰剂；一组小量使用他汀。观察五年，应用他汀组的心肌梗死、脑卒中相对危险分别降低48%、44%。他汀可以稳定和逆转斑块。日本做的ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg/天6个月，逆转急性冠脉综合征患者动脉粥样硬化斑块。用药前斑块8.6mm2，他汀治疗六个月，斑块变小6.4mm2，管腔变大。他汀是非常神奇的药物。中国几乎有所有的他汀药，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等，血脂康含有洛伐他汀。他汀用于一级预防服半片，二级预防服一片。
他汀的作用是抑制肝脏合成胆固醇，而且可以稳定逆转斑块，所以一些得了冠心病或者没得冠心病的老年人，但有高血压和糖尿病，无论血脂是否明显升高，在降压的同时服用他汀可以获得更好的效果。
他汀不是肝毒药。很多人说他汀是肝毒药，我要特别为他汀平反。他汀作用的脏器是肝脏，少数患者服他汀后肝酶可能一过性增高，极少引起肝损害。他汀上市16年，目前在中国还没有找到一例让医生信服的他汀引起的肝纤维化或肝硬变，在全世界也极为少见。但活动性肝炎禁用他汀。他汀的肌肉副作用，主要是肌痛、肌炎。如果服药后2-4周内出现肌痛、疲乏无力，要及时就医。横纹肌溶解症后果严重，但极为罕见。
阿司匹林是预防心血管病常用药。ATC荟萃分析结论：阿司匹林使严重血管事件风险下降约为四分之一。预防心脑血管的阿司匹林药物一定是小剂量，75-100毫克/天是长期服用最佳剂量。剂量太小，疗效不充分；剂量太大，增加副作用，不增效。阿司匹林什么时候服？只要和其他的药不互相冲突，什么时间都可以，只要每天吃就可以。最后强调阿司匹林不是矿泉水，仍然是双刃利剑，有预防效果，但要规避出血风险。不能把吃阿司匹林当成喝开水一样。老年人中有胃病的人一定要先把胃病治好，否则容易出血。另外血压波动的时候要注意，避免引起脑出血。中年人是否使用阿司匹林要慎重。昨天我看到一位外企高管，全家都吃阿司匹林，年轻人没有高血压危险因素，不要吃阿司匹林。65岁前的女性，无心脑血管病，仅有高血压，无其他危险因素，不需用阿司匹林。
最后讲讲危险因素的控制目标。我设计了一个手机号：140-6-543-0-268。收缩压控制在140mmHg以下，空腹血糖6mmol/L以下，总胆固醇(Tc)分别是控制在5mmol/L、4mmol/L、3mmol/L以下，零吸烟，女性腹围控制在2.6尺以下，男性腰围控制在2.8尺以下。健康人总胆固醇控制在5mmol/L以下，如果有冠心病或糖尿病两者之一的降到4mmol/L以下，同时患有冠心病和糖尿病的患者要把胆固醇控制在3mmol/L以下。另外，在测量腹围时要注意，在呼气末时读数。
下一步我们应该推进初级预防，全民的心脑血管保健。美国心脏学会提出了四个理想的健康行为加上四个理想的健康指标，推动人人参与全民心血管健康促进。四个理想的健康行为：1、不吸烟/戒烟；2、坚持运动，中度有氧运动每周150分钟，剧烈运动的每周75分钟；3、健康的饮食习惯；4、理想的体重指数。四个理想的健康因素：戒烟；戒烟既是行为也是因素。在不治疗的情况下，不需要吃降压，降糖药物保持血压小于120/80mmHg；总胆固醇小于5mmol/L；空腹血糖小于6mmol/L。所以中青年要有理想手机号：120-80-6-5-0-268。即理想血压小于120/80mmHg，理想血糖小于6mmol/L，理想胆固醇小于5mmol/L，O吸烟，理想腹围女性小于2.6尺，男性小于2.8尺。
健康从“心”做起，领跑健康中国。心血管健康促进可以带动癌症、糖尿病、慢阻肺、肾病、视力障碍的防控，可以起到“一带五”的一石多鸟效果。
动脉粥样硬化是伴随一生的危险，投资你的动脉健康就橡投资养老金。不要年轻的时候拼命干事业挣钱，年老的时候再花钱买命，要终身呵护自己的健康，这是最宝贵的财富。最后用殷大奎部长的一句话结束我的报告：90活不过，那是你的错！因为现在完全有充分的证据和实践证明我们能够活得更长，活得更健康。
谢谢大家！
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