疼痛也是病应该怎么治

2013年10月29日08:57 新京报

　　据统计，口服阿片类止疼药物，可能会出现便秘、恶心、嗜睡、呕吐、头晕、瘙痒、口干、头痛等副作用。

　　一个人从出生到老去，总免不了与各种疼痛打交道，但你是否知道：从医学上来说，慢性疼痛已经被列为继体温、脉搏、呼吸和血压之后的第五大生命体征；哪怕是最常见的偏头痛，也不能小瞧它。2004年开始，国际疼痛学会将每年10月第三周列为“世界疼痛周”，今年10月至明年10月是世界抗痛年，今年的10月21日-27日，是“中国镇痛周”。慢性疼痛作为现代医学公认的一种疾病，如果你对它的了解仅仅停留在吃止痛药和打封闭上，就太简单了。

　　疼痛级别

　　10级为疼痛级别中最高的疼痛

　　今年世界疼痛日的主题是“关注口面痛”，除了口面痛，顽固性头痛、带状疱疹疼痛、神经痛、中风以后的浑身痛、骨关节痛等很多长期疼痛查得出或查不出原因，最后疼痛科室成为这些疼痛的“出口”科室。“急性疼痛的原因往往显而易见，而慢性疼痛中，有30%是不明原因的疼痛。不明原因不等于不治疗。”全国疼痛研究中心主任、中华医学会疼痛分会主任委员、北京中日友好医院疼痛科主任樊碧发教授说。

　　“从医学上来说，疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，它伴随着现有的或潜在的组织损伤，医学上不存在‘痛并快乐着’的感觉。”樊碧发教授说，人们讨厌疼痛，也回避疼痛。

　　近年来有人推荐要培养对“疼痛”的“钝感力”，但是从身体疼痛来说，“疼痛是人的生命体征，是疾病，中国病人普遍忍痛抗痛到不能忍受的程度才就医，要改变这样的理念，要让病人知道，慢性疼痛本身是一种疾病，不是咬牙抗或者吃点止痛药就可以解决的。”樊碧发说。

　　每个人对疼痛的感受不同，一些人的炊臼之痛也许是另一些人的微微痛，但在医学角度，疼痛也有量化标准，群体对疼痛的反应是有统计意义的。“一种是视觉模拟法(VAS、划线法)，另一种是数字疼痛分级法。”樊碧发说，“一般来说，0-2级属于轻度疼痛，对吃饭、睡觉不影响；4-6级是中度疼痛，对睡眠有影响；7-9级是重度疼痛，疼得晚上睡不着；10级是疼痛级别中最高的疼痛，是一个人有生以来最痛。”

　　疼痛分类

　　分为神经性疼痛和伤害性疼痛

　　临床上将疼痛分为神经性疼痛和伤害性疼痛。“神经性疼痛是由于中枢或周围神经系统的损伤或病理改变引起疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛；而伤害性疼痛是由人体的伤害感受器受到机械、热、化学刺激或损伤引起，可分为躯体伤害感受器性疼痛，内脏伤害感受器性疼痛。疼痛的性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛，有时是锐痛。”樊碧发说。

　　■ 疼痛治疗

　　药物治疗是疼痛治疗的基本治疗

　　疼痛该如何治疗呢？一般人觉得吃点止疼药，严重点打个封闭就是治疗了。实际上，疼痛治疗遵循从无创到有创的治疗步骤。“一般第一阶段会采用非侵入式治疗，如物理治疗、心理治疗、外用药物、全身用药，第二阶段采用非破坏性的侵入治疗，如神经阻滞、鞘内药物输注等神经调制治疗。”樊碧发说。

　　“药物治疗是疼痛治疗的基本治疗。”樊碧发将治疗疼痛的药物分为十类：“强阿片类药物是中重度癌痛治疗的基础；人们谈激素色变的激素治疗，如果在正规医生的指导下使用，可以是很好的治疗；非甾体类镇痛药物和皮质醇类药物是很好的加强辅助用药；而磷酸盐及鲑鱼降钙素是很好的抑制骨破坏的药物；弥可保是很好的外周神经营养剂；乙哌立松是很好的肌肉松弛剂；而抗焦虑抑郁药物、抗惊厥类药物在疼痛的心理治疗中也是非常有效的。”

　　在1-3级的轻度疼痛中，医生会给患者开非阿片类药物加辅助用药；在4-6级的中度疼痛中，医生会开出弱阿片类药物，即非阿片类镇痛药和辅助用药；而在7-10级的疼痛中，医生会派出“精锐部队”，强阿类药物来止痛。“这也是世界卫生组织WHO的三阶梯止痛原则。”樊碧发提醒说，据统计，口服阿片药物，可能会出现便秘、恶心、嗜睡、呕吐、头晕、瘙痒、口干、头痛等副作用。

　　微创介入治疗植入式镇痛泵更直接有效

　　“腹腔神经丛毁损、三叉神经干/半月节毁损、可编程药物输注泵治疗和脊髓电刺激治疗等是目前临床上的微创介入治疗疼痛的几大方法。”樊碧发说，比如有些人的顽固性痛经，可以通过做上腹下神经丛阻滞术来解决，毁损特定的神经丛能控制盆腔内脏神经痛。

　　通过微创手术，可将一个可储药、可在体外调节流速的智能金属镇痛泵植入病人身体内，通过一根细小柔软的椎管内/鞘内导管，按照病人疼痛的程度编制给药程序，直接将镇痛药物如吗啡等送入脊髓蛛网膜下腔的脑脊液中，即疼痛的靶心，达到减轻疼痛的目的。“早在上世纪七八十年代，植入式镇痛泵就在临床上使用，发展到今天，已经很成熟，微创介入疗法是现在对抗癌痛中最有效、最核心的介入疗法。也适用于对止痛剂需求量加大、无法耐受或已经出现严重副反应的病人；还有疼痛已经严重影响生活质量，因疼痛中断或放弃抗癌治疗的病人等等。”樊碧发解释说，比如癌症病人在发生肿瘤转移后，全身很多地方都有病灶，疼痛的性质、强度等各有不同，而且口服药有很多副作用，这时就可以使用靶向药物输液，即俗称的“植入式镇痛泵”。

　　“简单说，植入式镇痛泵，就是将人体最需要的药物或治疗方式用最简捷的方法应用到最需要的地方去。”樊碧发归纳道，患者不需要经常跑医院，可以回归正常人的生活，有尊严地面对病痛。疼痛学已经超越止痛药、打封闭的内涵。

　　宣武医院疼痛科主任医师岳剑宁告诉记者，临床上治疗疼痛的方法很多，比如患者长期的颈源性头痛，神经科会给予患者扩血管的药物或者活血化瘀的药物和抗抑郁药物为主治疗；而疼痛科会针对病情进行颈椎旁的神经根注射，或者颈神经小神经射频治疗，对颈椎间盘突出引起的头痛，对椎间盘的射频，也能让头痛得到根本性治疗。

　　还有一种对顽固性慢性疼痛，其他方法无法缓解的疼痛，以及有转移的癌痛患者，使用埋在皮下的吗啡泵，通过微小导管，让少量药物进入蛛网膜下腔，它的有效性非常好。这种泵有很多类型，精密最高级的需要十多万元，国产泵1-2万元不等，术后镇痛的泵300-400元不等。

　　另外，还有脊髓电刺激器通过在脊髓椎管内放一长条电极，在脊髓上可以阻断疼痛信号；还有可以通过对交感神经的阻滞和调节来治疗中枢性疼痛。

　　■ 热点问答

　　疼痛科主要治疗慢性疼痛

　　　Q 很多人不知道疼痛科一般都诊断救治哪些疼痛。

　　岳剑宁：疼痛科诊疗主要针对慢性疾病。明确或不明确的慢性疼痛都可以得到治疗。比如病因明确的腰间椎盘引起的疼痛，对已知疾病形成的疼痛，采取对因、对症双重治疗，针对疼痛有专门治疗；另一种诊断不明确的慢性疼痛，不能作为观察疾病的指标，不能通过治疗原发病进行控制的顽固性疼痛，也归属在疼痛科治疗。

　　疼痛科治疗的主要疾病谱，一大部分是神经痛，诸如三叉神经痛、舌咽神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹等；二是腰椎、胸椎、颈椎相关疾病，颈椎等引起的头痛、椎间盘突出引起的疼痛，颈椎病，颈椎间盘突出症，肋软骨炎，腰椎间盘突出症，尾骨痛，膝关节炎，颞下颌关节功能紊乱综合征，退行性骨关节炎，痛风性关节炎，颈腰椎外科手术后疼痛综合症等等，骨科也在治疗这类疾病，疼痛科主要以神经阻滞和微创介入手段进行治疗，不同于麻醉科的是，我们会加一些消除炎症的药物等；三是来自骨关节和肌肉的劳损，如高尔夫球肘、网球肘、足跟痛、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎等局部的疼痛和痛点；四是针对癌痛的微创介入治疗，与原发病治疗配合；另外还有一些特殊的如面瘫，中枢痛，糖尿病周围神经病变等，总结为慢性疾病引起的疼痛症状和不明原因的慢性疼痛，都是疼痛科的诊疗范围。

　　长期忍受慢性疼痛易脑力下降

　　Q 如果说疼痛是一种疾病的话，那么像分娩之痛，突然剧烈的肚子痛、头痛算是疾病吗？什么样的疼痛需要认真对待？

　　樊碧发：日常短暂的急性疼痛比如吃饭不小心咬着舌头无所谓，急性的剧烈疼痛是一种症状，比如分娩之痛、突然胸闷、头痛等等，需要去医院。

　　而慢性疼痛是一种疾病，比如常见的有三叉神经痛、坐骨神经痛、带状疱疹后神经痛、创伤后疼痛、癌痛等等。很多患者今儿抗一下，明儿吃点止痛药对付一下，或者通过所谓的按摩缓解疼痛，在长期忍痛抗痛中，耽误治疗，造成脑力下降等后果，已有科学研究表明，长期遭受慢性疼痛折磨的病人容易早衰，脑软化的概率较高。比如腰椎间盘突出的病人疼到每天坐不能超过20分钟，就一定要看大夫，进行早期干预。

　　Q 什么情况下，疼痛会被当作一种独立的疾病来诊疗？

　　岳剑宁：就像高血压是一种症状，也是一种疾病，疼痛作为独立的主要症状，很多慢性疼痛本身被当作一种疾病来治疗。比如带状疱疹疾病二三周治愈后，还会有神经的破损，遗留皮肤的摩擦痛和过敏，可以持续数月或数年，这被称为带状疱疹后神经痛，本身是一种疾病。

　　在医生指导下可长期服止痛药

　　Q 大家对止痛的认识大多是口服止痛药为主，请问药物治疗上有何原则可遵循？

　　岳剑宁：药物治疗在疼痛治疗中仍占主导地位，临床上仅有10%的患者需要微创介入治疗，大部分患者可以通过药物治疗缓解疼痛。但止痛药并非仅仅用来止痛，合理运用止痛药，对疾病治疗本身有很好效果。比如腰间椎盘突出的患者，口服药物症状可以缓解，就不需要做手术。

　　一般劳损型的疾病，比如关节痛，多使用非甾类消炎药如芬必得；但医生建议患者使用非甾类药物不超过2-4周，如果仍需继续服药，比如腰腿疼严重的老人，在吃了一段时间非甾类药物后，可以加一些曲马多等麻醉型镇痛药，使得非甾类药物长期服用的副作用降低。止痛可以使用各种方法综合止痛，在医生指导下，进行止痛药的替换来获得更好的镇痛效果和降低副作用的发生。

　　Q 长期服用止痛药会造成药物依赖或药物成瘾吗？

　　岳剑宁：长期慢性疼痛的患者，其他方法无法缓解时，可以长期服用强阿片类药物；抗抑郁药也能让慢性疼痛得到缓解，需要长期服用；强阿片类药物可能会造成便秘等副作用，但因为现在的强阿片类多做成缓释药物，不大可能在短期内达到一个药效峰值，让人产生欣快感，慢性疼痛得到缓解时，药物就可撤掉。

　　尽管临床上有一些产生药物依赖的案例，但由于心理依赖而造成的成瘾很少。如果为了避免药物成瘾而不敢服用止痛药或者擅自停药，是不能达到治疗效果的，实际上，在正规医生的专业指导下，长期服用止痛药，是可行的。

　　数据

　　据WHO统计，初诊的癌症患者中，疼痛发生率为25%，晚期的癌症患者中疼痛发生率升至60%~80%，其中1/3为重度疼痛患者。“在中国，估计有一半的癌症患者疼痛未得到有效控制，有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解。免除疼痛是病人的基本权利。根据2007年的一项国外临床研究，在治愈后的肿瘤患者中，癌痛发生率也达到了33%。癌痛发生的原因60%是由于肿瘤原因引起的相关骨软组织、神经、内脏等部位的疼痛，由放化疗等治疗因素造成的疼痛约占20%。

　　■ 前沿

　　抗癌应与抗痛结合

　　2010年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章，公布了一项由美国麻省总医院肿瘤中心实施的随机对照临床研究，研究将新诊断的晚期转移性非小细胞肺癌患者随机分为两组，一组接受抗肿瘤治疗联合以镇痛为目的的早期姑息治疗，另一组只接受单纯的抗肿瘤治疗。主要观察目标为两组患者治疗后12周的生活质量，其他指标包括生存期和心理状态等。

　　研究结果表明，以镇痛为首要和主要目的的姑息治疗组患者，不仅生活质量明显高于单纯抗肿瘤组，患者出现抑郁症状的比例也明显下降。同时，该研究证实，恶性疼痛不仅会造成患者感官上的痛苦，还会使患者各个系统都发生紊乱。

　　“由此可见，在治疗肿瘤的同时积极镇痛，可以增进肿瘤治疗的疗效。”樊碧发说，“疼痛对于病人来说是恶性刺激，吃不下饭、睡不着觉、免疫力降低，使得癌症患者的抵抗力下降，所以，良好的镇痛，对身体内环境平衡，调动患者的抗癌能力有明显帮助。只抗癌不抗痛的话，走不好也走不远。”

　　“癌痛，是由癌症本身或治疗触发的另一种疾病。它应该被当作与癌症同样重要的疾病来对待。”樊碧发呼吁说，抗癌与抗痛同样重要。“不能把癌痛仅作为癌症的一种症状，期待着把癌治好了就不痛了。良好的抗癌技术与抗痛技术相结合，不仅可提高患者的生活质量，并且可明显改善患者的预后。”