天疱疮的症状

寻常型天疱疮：基本上所有寻常型天疱疮患者都出现口腔黏膜的疼痛性糜烂。大于半数的患者还出现松弛性水疱和广泛的皮肤糜烂。因此，对于有些寻常型天疱疮患者来说，口腔损害是唯一的临床表现。

黏膜的损害通常表现为疼痛性的糜烂。完整的水疱罕见，很可能因为它们比较容易破裂。尽管口腔内任何部位都可能见到散在或广泛的糜烂，但是最常见的部位是颊黏膜和腭黏膜。溃疡大小不一，形状不规则，边界不清，当溃疡范围广泛或疼痛时，患者可能会减少食物和液体的食入。与存在皮肤损害的患者相比，仅有口腔受累的患者的诊断可能会被延误。

皮损可能向外扩至唇红，可形成厚的皲裂性血痂。若累及咽喉可产生声音嘶哑和吞咽困难。食道也可被累及，有报道出现整个食道内层呈管状的剥脱。结膜、鼻黏膜、阴道、阴茎、肛门和阴唇都可以出现皮损。当阴道损害出现时，阴道的细胞学检查可能会被误认为恶性。

基本的寻常型天疱疮的皮肤损害为松弛的、薄壁、易破的水疱。可出现在皮肤的任何部位，既可发生在正常的皮肤上，也可发生在红斑基础上。水疱内液体开始为清亮，但可能变为血性、浊性，甚至浆液脓性。水疱易破裂，迅速破溃后形成疼痛性糜烂，伴浆液和血性渗出。这些糜烂常面积较大，可泛发。糜烂常迅速部分出现结痂，愈合倾向很小或没有。糜烂愈合后常遗留有色素沉着斑，无瘢痕形成。

急性天疱疮患者，因表皮内缺乏粘着能力，表皮上层在轻微压力或摩擦下可以发生侧向移动（尼氏征）。皮肤粘着能力丧失还可以表现为“水疱铺展现象”——在完整的水疱上给与轻微压力，疱内液体从受压部位扩展到周围的皮肤下（Asboe-Hansen征，也被称为“间接尼氏”征或“尼氏Ⅱ”征）。未实施适当的治疗时，寻常型天疱疮是可以致死的，因为皮肤大面积受累，使表皮屏障功能缺失，导致体液流失和继发细菌感染。

基本上所有患者都出现疼痛性口腔黏膜糜烂。B 松弛性水疱、糜烂、结痂和红斑。C在一个严重的病例中，患者背部大面积受累，导致体液流失和继发细菌感染。C，Hamamatsu大学医学院皮肤科惠赠。

增殖型天疱疮：增殖型天疱疮是寻常型天疱疮的一种罕见的增殖型，并被认为是一种对寻常型天疱疮免疫损伤的皮肤反应形式。

增殖型天疱疮的特点是松弛性水疱，变为糜烂，随之形成真菌样增殖或乳头瘤样增生，特别是在间擦部位、头皮或面部。早期损害为脓疱而非水疱，但迅速进展为增殖性斑块。舌头可能表现为脑回样改变。包括两种亚型：严重的Neumann型和轻微的Hallopeau型。寻常型天疱疮的皮损偶尔也可以见到增殖性反应，这些患者有治疗抵抗，以及某一部位皮损长时间持续存在的倾向。

落叶型天疱疮：落叶型天疱疮患者发生鳞屑性、结痂性皮肤糜烂，通常在红斑基础上出现，即使是泛发的病例，也没有明显的黏膜受累。

本病的发生通常是隐约难辨的，为一些散在的结痂性皮损，这些皮损是暂时的，而且经常被误诊为脓疱疮。皮损常边界清晰、分布在脂溢性区域，如容易发生在面部、头皮和躯干上部。由于水疱非常表浅和易破，通常只见到结痂和鳞屑。疾病可能很多年局限在局部，或者可能迅速进展，在一些泛发性病例中可以出现红皮病性剥脱性皮炎。尼氏征阳性。与寻常型天疱疮存在广泛黏膜皮损不同，此病黏膜受累极其罕见。总体上说，落叶型天疱疮患者病情不是非常凶险。患者皮损有烧灼感或疼痛感。

红斑型天疱疮：红斑型天疱疮是落叶型天疱疮的一种局限型。在面颊部及其它“脂溢性”部位出现落叶型天疱疮典型的鳞屑性、结痂性皮损。在一开始，“红斑型天疱疮”一词用来描述同时具有红斑狼疮和天疱疮的免疫学特点的患者，如在体IgG和C3在角质形成细胞表面和基底膜带的沉积，与循环抗核抗体同时存在。但是，实际仅有少数患者被报道同时患有两种疾病。

疱疹样天疱疮：大多数疱疹样天疱疮患者具有落叶型天疱疮的临床变异，其余的可能具有寻常型天疱疮的临床变异。本病特征为荨麻疹性红斑和疱疹样排列的水疱；病理上，表现为嗜酸性海绵水肿和角层下脓疱，伴轻微或不伴棘层松解；IgG抗体直接作用于角质形成细胞表面。大多数病例的靶抗原为Dsg1，其余的为Dsg3。一些疱疹样天疱疮患者在疾病过程中将出现落叶型或寻常型天疱疮的特点，一些患者将演变成落叶型或寻常型天疱疮。推测疱疹样天疱疮患者的IgG抗体，其诱发水疱形成的致病能力可能比经典类型天疱疮中的弱。

药物诱发性天疱疮：有散发的病例报告应用药物诱发的天疱疮，特别是青霉胺和卡托普利。接受青霉胺治疗的患者，发生落叶型天疱疮较寻常型天疱疮更常见，比例大约是4:1。尽管大多数药物诱发性天疱疮患者具有作用于与散发性天疱疮相同分子的自身抗体，但是有证据证明一些药物可以不通过抗体而诱发棘层松解。青霉胺和卡托普利都含有巯基，推测巯基与Dsg1和Dsg3发生作用。上述作用可能改变桥粒芯蛋白的抗原性，这可能导致抗体产生；或者直接影响桥粒芯蛋白的粘附功能。大多数，但不是全部的本病患者在停药后可以出现病情缓解。

副瘤性天疱疮：副肿瘤性天疱疮与潜在的肿瘤有关，包括恶性和良性肿瘤。最常见的相关肿瘤是非霍奇金淋巴瘤（40%），慢性淋巴细胞性白血病（30%），Castleman’s病（10%），恶性和良性胸腺瘤（6%），肉瘤（6%）和Waldenstrom‘s巨球蛋白血症（6%）。非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞性白血病共同占整体的2/3。Castleman’s病，一种非常罕见的淋巴增生性疾病，是成人中第三最常见的相关肿瘤，是儿童和青年中第一最常见的相关肿瘤；Castleman’s病在副肿瘤性天疱疮的发生率与其大体的发病率惊人地不成比例。值得注意的是，缺乏像乳房或结肠腺癌和鳞状细胞癌等常见的肿瘤。

副肿瘤性天疱疮最恒定不变的临床特点是难治性的口腔炎。严重的口腔炎经常是最先出现的表现，也是在治疗后持续存在的，而且对治疗特别抵抗的表现。这种口腔炎包括糜烂和溃疡，累及所有的口咽部表面，特征性地延续到唇红。大部分患者具有严重的假膜性结膜炎，可以发展为结膜穹窿的瘢痕和闭塞。也可见到食道、鼻咽、阴道、阴唇和阴茎黏膜的损害。

皮肤表现具多形性特点，可以表现为红色斑疹、类似寻常型天疱疮的糜烂和松弛性水疱、类似大疱性类天疱疮的紧张性水疱、多形性红斑样损害和苔藓样损害。经常以掌跖部位出现水疱和多形红斑样损害，做为区分副肿瘤性天疱疮和寻常型天疱疮的方法，发生在后者掌跖部位的皮损少见。在疾病的慢性期，苔藓样的皮损可比水疱更显著。一些副肿瘤性天疱疮患者出现闭塞性支气管炎，可以导致呼吸衰竭而死亡，但此病理生理机制仍不清。需要注意的是，在闭塞性支气管炎的早期，胸部X线或CT扫描可以是正常的，但是肺功能检查可以出现不能被支气管扩张剂改善的小气道的阻塞。

IgA天疱疮：IgA天疱疮代表一种具有新特征的自身免疫性表皮内水疱性疾病的亚型，表现为水疱脓疱性皮疹、皮肤中性粒细胞浸润、以及具有在体结合的和循环的抗角质形成细胞表面的IgA抗体，而无IgG抗体。IgA天疱疮通常发生在中年或年老的人群。分为两种不同的亚型：角层下脓疱性皮病（SPD）型和表皮内嗜中性皮病（IEN）型。两种亚型的IgA天疱疮都表现为松弛性水疱或脓疱，可发在红斑或正常皮肤上。两种亚型中，脓疱有融合形成环形或漩涡状的趋势，皮损中央有结痂，但脓疱形成向日葵样构型是IEN型的特征性表现。最常受累的部位为腋下和腹股沟，但躯干和四肢近端也可受累。黏膜受累罕见，瘙痒通常是一个显著的特征。由于SPD型IgA天疱疮在临床上和病理上均与经典型角层下脓疱性皮病（Sneddon-Wilkinson病）很难区别，免疫学检查对于区分这两种疾病非常重要。

在所有的病例中都存在表皮角质形成细胞表面的IgA沉积，并可通过直接IF检测到，许多患者存在可检测的循环IgA抗体，并可通过间接IF见到。在SPD型，IgA抗体与表皮上层的细胞表面发生作用，而在IEN型，IgA抗体贯穿表皮全层。IgA抗体的亚型都为IgA1。SPD型中的IgA抗体，当被表达于COS7细胞时，识别桥粘素1，而IEN型的免疫靶位仍未确定。一小部分IgA天疱疮患者，IgA抗体直接作用于Dsg1或Dsg3，使得IgA天疱疮的免疫靶位更具异质性。IgA抗体确切的病理性作用，包括脓疱的形成等，仍需进一步阐明。