“基药”涉水，困难重重

　　——基药制度实施进程及基层医疗发展方向

　　稿件来源：中康资讯

　　主讲嘉宾：朱恒鹏  中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任

　　目前，我国共有制药企业4700余家，世界前20位的制药公司均在中国投资建厂，能够生产的化学药品和生物制品超过3000种，中成药超过9000种，大多数药品生产能力过剩。而我国药品批发企业也显现出蓬勃的发展势头，全国的药品批发企业达到上万家，批发网络覆盖全国各地。药品零售方面，医疗机构仍是主渠道，同时39万多家零售药店遍布全国，按服务人口算，平均不到4000人一家药店，农村药品供应网点超过55万个。因此，即使在经济欠发达的农村地区，常用药品的可获得性也基本没有问题。然而，一切并非想象中明朗。

　　剖析：药品使用中的两个严重问题

　　尽管如今药品供给已经没有困难，但在药品使用方面却存在着非常严重的问题：首先，药品费用过高，药品费用在医疗费用中所占比重约45%，占GDP的比重在1.9%左右；其次，过度用药现象非常严重，导致国内药费支出居高不下，近几年在医疗机构的总收入中，药费收入占50%左右，少数中小医院甚至高达70%～80%，售药利润成为医院收入的主要来源。

　　经深度剖析，不难发现导致上述结果的原因有：“政府主导”加“管办不分”——医疗供给管制太多，实际进入壁垒过高，导致医疗服务供给不足，公立医院一统天下，且获得行业垄断地位，使公立医疗机构具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益；“以药补医”机制——政府管制扭曲医疗医药价格体系，人为压低医疗服务价格，迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，价格体系扭曲导致激励机制扭曲，激励机制扭曲导致医疗机构及医生行为扭曲，最终导致医疗资源配置扭曲；进销差价率管制——诱导医院进销高价药，在这样一种管制制度下，医院只有通过和药品生产企业抬高药品批发价格，才能以高额回扣和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益；单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利；公费医疗和城镇职工医疗保险对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式，鼓励了医疗机构的这种药品购销模式；医疗保险主要覆盖强势阶层、富裕阶层，低收入阶层却没有任何医疗保险，扩大了区域差异和阶层差异，导致了明显的市场分层。

　　解析：基本药物制度的实际走向

　　新医改方案中的基本药物制度包含以下四个方面：修订颁布国家基本药物目录、基本药物采取以省为单位的政府集中招标采购制度、公立基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售、基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录。

　　然而，基本药物制度的推行却遇到了很大困难：对于地方政府来说，实施基本药物制度带来的财政支出负担无力承担；对于基层医疗机构来说，实施基本药物制度后，药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，运营将难以为继。在判断中央政府出台的政策最终会是何种结果时，需要考虑：该政策和地方政府及基层机构是否利益相容？执行这样的政策面临的约束条件是什么？回答这两个问题需要熟悉中国各级政府和基层单位的实际偏好、利益结构、行事逻辑和路径依赖。

　　目前，我国推行的基本药物制度在各地的推行有不同的方式，如基本药物省级集中招标、一品一厂一规、零差价销售等。实施基本药物制度后，医疗机构卖药收益大幅下降产生很大经费缺口，现行模式要求，对基层医疗机构实施收支两条线制度，通过增加财政补贴保证基层医疗机构正常运行。对员工定岗定编定工资标准，并推行绩效工资，行政部门对医疗机构及医生进行绩效考核。然而，平均主义分配制度将直接带来以下后果：实际服务供给下降，弱基层、城乡居民看病更难、更贵，不得不涌入县级医院。名义上的收支两条线，实际上是“定额补贴、医疗机构自收自支”，还是过去的机制，还是和过去一样卖药。

　　分析：基层医疗的发展方向

　　基药制度步步推广，基层医疗又将如何发展？卫生院和社区中心走向何方？安徽的做法是“基本药物零差价+定岗定编+收支两条线+‘绩效工资’”；深圳的做法是二三级医院办社区中心；洛阳的做法是城市社区以民营为主体，政府购买服务；潍坊的做法是城市社区公立为主，政府购买服务，农村乡村一体化；镇江的做法是社区中心和卫生院以公立为主，实施按人头付费……

　　这些措施会对药店产生怎样的影响？在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。加快赋予所有符合条件的药店处方药销售资格。支持零售连锁企业和其他具备条件的零售药店申请医保定点资格，扩大基本医疗保险定点药店覆盖范围，逐步提高社会零售药店在药品终端市场上的销售比重。