本期指导专家：河北大学附属医院骨科主任  主任医师 王聪

　　谈病说药NO14:骨性关节炎如何防治

　　新浪健康谈病说药系列原创第14期：秋冬到来，天气日益干燥，不少中老年人感觉到关节疼痛，日常生活中如何注意预防骨关节炎？本期的谈病说药将带您了解骨性关节炎的预防和治疗以及患者锻炼注意事项。

　　一。什么是骨性关节炎

　　骨性关节炎是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

　　骨性关节炎以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50% , 75 岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。骨性关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎) 、髋、踝、手等关节。

　　二。骨性关节炎的分类

　　骨性关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性骨性关节炎多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨性关节炎可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

　　三。骨性关节炎的症状体征

　　1)关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

　　2)关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。

　　3)关节肿大 手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节(远端关节伸侧面的两侧骨性膨大)和Bouchard结节(近端指间关节伸侧的骨性膨大)。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。

　　4)骨摩擦音(感)  由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感) ,多见于膝关节。

　　5) 关节无力、活动障碍 关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。

　　四。骨性关节炎的治疗

　　骨性关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨性关节炎的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

　　1)非药物治疗 是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的骨性关节炎患者，非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

　　患者教育 自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯) ,减肥，有氧锻炼(如游泳、自行车等) ,关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度) ,肌力训练(如髋关节骨性关节炎应注意外展肌群的训练)等。

　　物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。

　　行动支持 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

　　改变负重力线 根据骨性关节炎所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。

　　2)药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

　　局部药物治疗 对于手和膝关节骨性关节炎，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等) 。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

　　全身镇痛药物 用药方法： ① 骨性关节炎患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的骨性关节炎 患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSA IDs。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSA IDs加用H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX - 2抑制剂。③其他镇痛药物。NSA IDs治疗无效或不耐受的骨性关节炎患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

　　关节腔注射 ①透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射前应抽吸关节液。②糖皮质激素，对NSA IDs药物治疗4～6周无效的严重骨性关节炎或不能耐受NSA IDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。

　　改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物( avocado soybeanunsaponifiables,ASU) 、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。

　　3)外科治疗

　　对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。骨性关节炎外科治疗的目的在于：进一步协助诊断； 减轻或消除疼痛； 防止或矫正畸形； 防止关节破坏进一步加重； 改善关节功能；综合治疗的一部分。

　　①关节镜手术：对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。②整形外科手术：截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60 岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

　　此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。 

　　五。骨关节炎患者如何进行体育锻炼

　　对于骨关节炎患者来说，体育锻炼也是一种很好的治疗方式。主要锻炼方法有：

　　1.增加关节运动范围、伸展度的锻炼，可以每天进行比如仰头低头、转动脖子、弯腰后仰、不负重屈腿、伸腿等各个关节的伸展锻炼，在站、坐、卧位均可进行；

　　2.增加肌肉、肌腱、韧带力量的锻炼，每天或隔天进行，比如膝骨关节炎可以进行股四头肌锻炼：坐在椅子上，抬小腿和地面成30度角，保持10秒，然后放下腿，双腿可交替反复进行；

　　3.增加耐力的锻炼，进行各种有氧运动，每周2-3次，20-30分钟/次，最好选择非负重运动方式，比如游泳、骑车，应避免负重、登高、远行、蹲起、跳跃等活动。

　　六。骨性关节炎的饮食

　　关节炎患者在饮食上应该清淡，少吃含草酸高的食物。因为偏咸的食物钠含量过高，容易与钙结合排除体外，导致钙的流失。而含草酸高的食物也尽量少吃，比如菠菜、番茄、红薯、芹菜等，草酸能与钙结合形成草酸钙，减少了钙的吸收。专家还特别提醒，饭后半小时再吃水果最好，如果马上就吃，同样不利于钙的吸收。经我国一些专家测定，蔬菜中藕的抗氧化能力最强，其次是姜、油菜、豇豆、芋头、大蒜、、豆角、西兰花等；水果中抗氧化能力以山楂最高，还有番石榴、猕猴桃、桑葚、草莓、芦柑、橙子、柠檬等，而且这些水果的抗氧化能力比上述蔬菜的还要高，所以建议骨关节炎患者在日常生活中可以较多地选择食用。

　　七。骨性关节炎的预防

　　对关节病要早预防、早诊断、早治疗，防止致残。那么，我们在日常生活中如何保护、恢复我们的关节呢？其实，除了先天因素无法改变外，日常生活中的许多习惯，只要我们稍加注意，都可以实现最大限度地降低发病几率。具体可以包括以下几个方面。

　　1、尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。

　　2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，工作时下蹲(如汽车修理工、翻砂工)最好改为低坐位(坐小板凳)，长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。

　　3、走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。

　　4、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。  

　　5、骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响，应加以克服。

　　6、膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。

　　7、尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。

　　8、既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防止腿部的肌肉萎缩，这不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展，不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。对膝关节炎的患者，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复练习、模仿蹬自行车，都是很好的运动。

　　9、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些可促使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。

　　10、早期就诊，积极治疗。在疾病的早期即给予一定的治疗或康复锻炼，对疾病的发展可起到延缓作用。