作者：北京协和医院乳腺外科 沈松杰 孙强
年轻人患乳腺癌
中国比较多
在中国，乳腺癌的发病率有逐年增高的趋势，已经成为威胁女性健康的重要因素。以北京为例，最近20年间，城区乳腺癌发病率平均每年增长4.6%，远远高于全球平均每年2%的增长速度。而且，与欧美国家相比，中国女性乳腺癌发病高峰年龄有明显前移现象。在欧美国家，发病年龄的高峰常在60～70岁，而中国女性的发病高峰年龄为40～50岁。一项跨度10年(1999～2008)的全国多中心研究表明，38.6%的乳腺癌发生在40～50岁，而40岁以下的年轻乳腺癌也占18.8%。对我院最近30年共6838名女性乳腺癌进行的年龄组成分析也得到了类似的结论，40～50岁为发病年龄高峰，占32%，而40岁以下女性占15%。
年轻乳腺癌的诊治与其他年龄段的乳腺癌患者相比，其中重要的一项内容是有关生育的问题。这个话题可以分成两个方面进行阐述，即生育对乳腺癌复发转移风险的影响，以及乳腺癌相关治疗对生育的影响。
患者生孩子
复发风险不增加
对于生育是否会增加乳腺癌复发转移的风险，目前大部分的研究都提示答案是否定的，即生育不会增加乳腺癌复发的风险，相反，有些研究还提示生育具有降低乳腺癌死亡率的作用。2011年发表在《欧洲癌症杂志》的一项荟萃分析对14项研究共1244名乳腺癌诊断后生育的患者与18145名未生育的乳腺癌患者进行比较，结果表明，与没有生育的患者相比，生育使乳腺癌患者的死亡风险降低了41%。2013年发表在美国《临床肿瘤学杂志》的一项研究也证实了生育对乳腺癌的安全性。这项研究比较了333名诊断乳腺癌后生育的女性以及874名配对的没有生育的乳腺癌患者，生育组人群的无病生存率(复发、转移和死亡)比对照组低，但是没有达到显著性(P=0.14)差异。对激素受体情况进行的亚组分析也没有发现显著性差异。但是，生育使乳腺癌患者的死亡率下降了28%，而且激素受体阴性和阳性的患者都可以从中获益。
虽然目前还缺乏前瞻性的大规模研究，但是从现有的证据来看，至少生育对乳腺癌的复发风险而言是安全的，甚至还有降低乳腺癌相关死亡率的作用。
治疗乳腺癌
胎儿风险仍有争议
乳腺癌相关的治疗对生育是会产生影响的，比如乳腺癌的化疗。乳腺癌的化疗药物，尤其是烷化剂环磷酰胺对卵巢功能影响较大，而且有明确的致畸作用。因此，对于有生育要求的女性，应尽量避免环磷酰胺的使用。对于乳腺癌治疗后出生胎儿的安全性还有一些争议。丹麦的一项研究比较了216名乳腺癌患者和10453名非乳腺癌，两者在早产率、出生体重、并发症及先天畸形率方面并无显著性差异；而瑞士的一项研究比较了331名乳腺癌患者和2870932名对照者则发现，乳腺癌患者的生产并发症增多，低体重儿比例增加，胎儿先天畸形率也有上升(7% vs. 4%)。不过，今年召开的第50届美国临床肿瘤学会年会(ASCO 2014)上对多项研究进行了总结后认为，乳腺癌患者生育的先天性畸形率为2%～3%，与其他人群相比并没有增加出生缺陷的风险。
保留生育能力
热门的研究课题
生育能力对于女性来说是非常重要的，甚至会影响到家庭的和谐。对于乳腺癌患者生育能力的保留，目前认为，最有效的是体外受精与胚胎冷冻，还可以考虑卵母细胞体外培养成熟后冻存以及卵泡或部分卵巢组织直接冻存。由于化疗对生育的影响最大，有不少研究对如何保护卵巢、避免化疗药物的损害进行了探索，其中以LHRH(促黄体激素释放激素)类似物最受重视。在ASCO 2014上公布了乳腺癌戈舍瑞林+标准化疗保留生育力(S0230/POEMS研究)的结果，这是一项III期前瞻性随机对照研究，共257位患者入组：标准化疗组131位(120位合格)，化疗+戈舍瑞林组126位(113位合格)。标准化疗组的两年卵巢早衰率为22%，化疗+戈舍瑞林组为8%；标准化疗组中有13例怀孕，化疗+戈舍瑞林组22例。而且，化疗+戈舍瑞林组在无病生存率和总生存率方面也优于标准化疗组。
总而言之，生育功能的保留是乳腺癌，尤其年轻乳腺癌治疗过程中需要引起重视的问题，就现有的证据而言，生育对乳腺的复发风险是没有影响的，甚至还有降低死亡率的作用；而乳腺癌的治疗，尤其是化疗对乳腺癌患者的生育功能是有影响的，在选择药物时尽量避免对卵巢损伤大的药物，同时可以考虑给予LHRH类似物保护卵巢功能。
