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关注老年人的健康“杀手”

2014年09月17日15:13  新浪健康    收藏本文     

  首都医科大学宣武医院神经内科、首都医科大学研究生院 盛灿

  首都医科大学宣武医院神经内科、北京脑重大疾病研究院阿尔茨海默病研究所 武力勇

  首都医科大学宣武医院神经内科、北京脑重大疾病研究院阿尔茨海默病研究所 韩璎

  本文章受国家自然科学基金面上项目(项目批号:30970823,31371007)和神经内科国家临床重点专科项目资助。

  自1906年德国精神病专家和神经病理学家阿洛伊斯-阿尔茨海默报道世界上第一例阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)以来, AD这一神秘的疾病逐渐引起世人的重视。美国前总统里根、英国前首相撒切尔夫人、“光纤之父”高锟、诺贝尔文学奖获得者加西亚-马尔克斯等晚年也陷入了与AD的痛苦斗争中。据统计,现全世界有2400万人罹患AD,而随着人口老龄化的到来,AD的发病率会逐年上升,Delphi等研究表明,到2040年全世界的AD患者将会达到8110万。我国AD的发病情况也不容乐观,调查数据显示,我国65岁以上老人的患病率高达6.6%,保守估计全国约有痴呆患者800万以上,平均生存期只有5.9年,严重影响到老年人的健康和生活质量,并给家庭和社会造成了沉重的负担。国际阿尔茨海默病协会将每年的9月21日定为世界阿尔茨海默病日,以唤起全世界对AD的重视,以及对痴呆老人的关爱。

  在公众眼里,AD就等于老年痴呆,很多人认为一旦被诊断为AD,就意味着无药可救,只能坐以待毙;有的老年人知道自己患上这种疾病后,害怕周围的人歧视自己而变得郁郁寡欢;还有一些老年人担心自己患上老年痴呆,试图通过服用各种保健品、益智药来“预防”痴呆的发病……可以说,以上对于该疾病的认识和态度都是不正确的,那么如何正确认识AD呢?AD距今已有100多年的历史,那么对于这样一个世纪性难题,我们应以怎样的姿态去迎接这一挑战?

  一、什么是AD?

  AD是一种中枢神经系统变性疾病,是老年期痴呆中最常见的一种类型,隐袭起病,缓慢进展,表现为记忆力和(或)其他认知功能持续恶化,日常生活能力进行性减退,可伴有各种精神症状和行为障碍。严格意义上讲,AD并不等同于老年痴呆,2011年的美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病协会(The National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association,NIA-AA)诊断标准指出,AD是一个连续的疾病过程,进入痴呆期之前还要经过临床前期阶段(preclinical phase)和轻度认知障碍阶段 (mild cognitive impairment, MCI),这两个阶段虽然还没有达到痴呆的严重程度,但是已经具备了AD的病理学基础和轻度认知功能下降的表现,研究发现,在轻度认知障碍或早期AD阶段实施干预,可在一定程度上延缓疾病的进展,提高患者的生活质量。而一旦患者进展到中度或重度痴呆,这时无论是药物还是其他治疗方法都无法阻止疾病的迅速进展。因此,早期发现和干预AD,是缓解患者病情和延缓疾病进展的根本。那么如何做到早期识别AD呢?

  二、AD的早期识别和诊断

  AD通常隐袭起病,早期不易被家人察觉,很难确定起病的具体时间,家属通常会说最近无意间发现患者反应有点迟钝,记不住事情,但是具体从什么时候开始家属也不确定,也就是说,这些症状的出现并没有严格的分界点。起病前通常没有明显的诱因,进展缓慢,也有少数患者的病情会出现一段时期的相对平稳期,但是整个病程中症状并没有波动,即没有时好时坏的表现。

  AD的临床症状可分为两方面,即认知功能下降和精神行为异常。

  1.认知功能下降:

  认知,是人脑对客观事物的特征和联系的反应,包括感知觉、记忆、语言、思维等,人脑接受外界信息后,经过信息的整合、编码、储存和提取,从而完成认知过程。AD患者的认知功能出现异常,特征性的表现是早期便出现情景记忆障碍,且以近事记忆减退为主,远事记忆相对保留。家属一般会发现患者刚刚发生的事情或说过的话不记得,比如,当询问患者“您早餐吃了什么”时,患者一般回想不起来,甚至有的患者都不记得自己吃过早餐。这个时期的患者还有一个比较典型的表现是重复提问,家属会发现患者反复提问同一个问题,向其解答完后没过多久患者会再次提问。患者会忘记一些重要的事件或约会,自己或家人的物品放于何处也记不住,所以生活上经常丢三落四。因记忆原因,有的患者做饭时总是重复放盐或忘记放盐,还有的忘记关炉灶,造成很大的安全隐患。随着病情的进展,远事记忆也会下降,对于发生久远的事情或不常见面的人出现遗忘。值得注意的是,疾病早期患者发生的记忆力减退常可因患者本人或家属误认为是老年人正常的生理退化现象而耽误就诊和治疗,直到病情进一步加重或出现明显的精神行为症状时才引起重视,但是,这个时候患者的病情已经错过了最佳干预时期,此时再进行药物治疗可能并不会明显改善认知症状及延缓疾病进展。

  除了记忆障碍外,早期患者可能还会表现出其他认知领域的下降,比如执行功能、时间/空间定向力、抽象能力、计算力等,并且随着疾病进展,这些表现会更加明显。具体表现为,患者推断和处理复杂事物的能力受损,判断力、计算力出现下降,比如,对周边环境危险性的判断力下降;理财能力下降或购物时总算错帐;做决策的能力下降;无法计划复杂或连续的活动。早期的语言理解力和复述能力基本正常,随着疾病进展,会逐渐表现出难以理解较复杂的指令,复述困难,交谈能力也逐渐减退,甚至最后出现完全性失语,患者可能仅会发出“咿、啊”的声音。早期患者尚无迷路表现,当患者出现在熟悉的地方迷路时,如出门后找不着回家的路,标志着疾病很有可能进展了,病情发展到后期,患者可能连最简单的几何图形也无法画出,甚至无法使用简单的物品或工具。

  2.精神行为异常:

  患者一旦出现精神行为的异常,家属要格外注意,因为这可能预示着疾病的进一步发展。但是在疾病的早期阶段,AD患者就可以表现出轻度的精神症状。早期患者尚存在自我意识,这时能够感觉到自己的反应速度、记忆力和理解力不如以前,因此患者可能会表现出一定程度的焦虑和抑郁。而随着疾病的发展,患者逐渐丧失对自己记忆损害的意识,为了填补记忆空白,病人常无意地编造情节或将远事近移,出现虚构错构;有的患者表现为幻觉和妄想,在随访中,我们曾遇到这样几例患者,他们总是诉说屋里有其他人,或见到死去的家人来找他(她),或听到奇怪的说话声,家属反复劝解仍不明白;还有的患者存在被害妄想,认为家人会迫害自己,产生敌意,甚至有的去报警。相当一部分患者表现为情感淡漠,家属会反映患者发病后逐渐变的沉默寡言,对任何事情,包括原来熟悉的事物或兴趣爱好都提不起兴趣,不愿意主动去学习和了解新的事物;也有部分原来性格内向的患者开始变得易激惹、兴奋欣快、言语增多,家属经常描述患者“脾气越来越暴躁”、“固执己见,容不得别人说半点反对意见”、“越来越倔了,谁都不敢惹”;当然,我们也遇到过个别患者,他们原先性子比较急,在与人交往中也比较强势,而发病后反而变得温顺、平和。 

  行为举止上,患者开始表现出不注意着装,不修边幅,家属可能会描述患者“原来是个很讲究、爱干净的人,现在越来越邋遢了”;有的患者把不值钱的东西当作贵重物品藏匿;还有的患者甚至丧失廉耻,比如从事色情活动。

  一般而言,精神行为症状越严重,患者的病情越重,预后也越差,当疾病发展到晚期,有的患者会出现明显的攻击倾向,表现为不停地骂人,甚至打人,还有的表现为摔东西、喜怒无常;另一方面,精神行为异常可能为严重的痴呆症状所掩盖,患者终日无语,与外界逐渐丧失接触能力。这个时期的患者可能丧失行动能力,终日卧床,甚至尿便失禁,此期患者常可并发全身系统疾病,如肺部或尿路感染、压疮,最终可因并发症而死亡。

  除了临床表现外,神经影像学在AD的早期发现和辅助诊断中也发挥着重要作用,对于怀疑有认知障碍的老年人应进行常规核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)的检查,以了解局部脑区或整个大脑皮层的萎缩情况。一般情况下,AD患者颞顶叶皮层会出现不同程度的萎缩,严重者可出现整个大脑皮层的萎缩。18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射计算机断层显像(PET)在早期辅助诊断AD中也有一定的参考价值,可以发现AD患者颞顶叶皮层的糖代谢减低。

  3.如何防治AD?

  目前研究发现,营养因素可能是AD发病的环境因素之一,血液中维生素B12的含量在正常范围的1/3以下者,患AD的可能性增加3倍以上;而叶酸含量同样低者,患病的可能性增加2倍,因此,补充叶酸和维生素B12,维持其含量在正常范围内对于预防AD发病可能有一定作用。AD患者还应通过合理膳食,调整饮食结构预防AD,瑞典卡罗林斯卡医学院的一项研究结果表明,高热量的快餐食品容易诱发AD。另一项研究认为,通过加强锻炼、降低胆固醇含量和控制血压来改善大脑循环,可以降低AD的发生率。

  AD的病因和发病机制未明,目前尚无特效疗法,但是早期实行药物及对症支持治疗有可能会缓解患者的病情,延缓疾病的进展。目前总的治疗原则是生活护理、药物治疗和非药物治疗相结合。关于AD的神经递质障碍和有关药物的研究已取得很大进展,常用的治疗早期AD的药物包括胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,也有部分研究证实多奈哌齐、卡巴拉汀对中-重度AD也有一定治疗效果,并且可缓解早期精神行为的异常。中成药物对缓解痴呆症状也有一定疗效。但药物治疗的效果还很局限,且AD涉及到多种递质系统障碍,应注意有针对性地选择用药或联合用药。AD是中枢神经系统进行性变性疾病,至病程晚期,神经元已大量破坏,药物失去靶细胞则难以发挥作用,因此早期诊断及治疗,有助于缓解疾病的进展。

  除此之外,对AD患者的人文关怀也是相当重要的,应该提高公众对该种疾病的正确认识,消除对患病老人的社会歧视和排斥,尽量鼓励早期患者多参与社会及日常活动,尤其是脑力活动,如读书看报、演奏乐器、打牌和绘画等,这样不仅会增添患者的生活乐趣,还有可能延缓疾病的进展,有研究表明,音乐在治疗AD中可能发挥着独特的作用,AD患者记忆带有旋律的歌词的效果可能优于单纯记忆诗词的效果,说明伴随音乐旋律的信息更容易识别和存储。

  总之,在疾病早期出现不可逆病理改变之前及早识别和干预AD患者有可能会延缓疾病的进展,因此,对于那些出现AD早期表现的老年人,家属应该提高警惕,不要笼统地认为是“老糊涂”,是一种正常衰老的表现,应当及时就诊,因为早期干预和治疗才是根本!

文章关键词: 老年人阿尔茨海

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