三、国际社会的防控情况

　　从上世纪50年代一些发达国家就开始预防控制中风，做了五、六十年工作。美国这五十年中风的死亡率下降了60%，男性发病率下降了30%，女性的发病率下降了18%。日本经过多年努力，脑血管病死亡率从第一位降到第三位，死亡率有40%幅度的下降。整个国际的形势是过去40年中，发达国家发病率降低了42%，而发展中国家发生率增加了一倍以上。所以这个局势在发展中国家特别值得引起重视。再拿中美的情况做比较，美国冠心病的发生率明显高于中风，但是中国中风危险高于冠心病；美国冠心病、中风双双下降，中国是显著上升。这是两国采取防控措施的不同而出现的明显差异。

　　中风有许多危险因素，每个人都不同，防控必须针对个体差异。三高症，高血压、高胆固醇、糖尿病是主要的中风危险因素。血压如果控制不好，收缩压在150毫米汞柱以上的患者，和收缩压在130毫米以下的患者相比，中风发生率是10倍。血压控制对中风的影响是非常明显的。另外房颤，阜外医院的张澍主任说房颤如果不发生脑卒中的话就不需要治疗，治疗的目的就是预防脑卒中。现在全国有近800万房颤病人，但采取适当抗凝治疗的只有2%，很多中风是房颤引起的。所以房颤控制在中国是重大问题，可是抗凝治疗没有得到重视。另外吸烟也是明确的引起中风的因素。刚刚说到二战三巨头，斯大林叼着烟斗、丘吉尔叼着雪茄，吸烟是非常危险的因素。另外牙周炎也是心脑血管病的独立危险因素。牙周炎在咱们国家非常普遍，中国人非常不重视口腔卫生、牙齿保健，许多人一辈子没看过牙。但现在国际研究的结果表明，长期牙周炎本身就是心脑血管病独立发生的危险因素。牙周炎可以使牙齿松动，在咬合过程中直接把细菌和毒素压进血管，毒素破坏血管内膜，血管内膜被破坏后，胆固醇、脂肪等更容易沉积在血管内膜中。我国中老年人86%有牙周炎。我们要尽早看好牙齿的病，经常清一清牙结石，饭后漱口，清理牙缝，保持良好的卫生习惯，可以减少心脑血管疾病的危险。中风不可抗力因素很简单：年龄、性别、家族史，绝大部分的病因都是可防可控的。对于这样一种疾病，中国每年发生了大量的不该发生的死亡和残疾，这的确是值得卫生系统非常重视的问题。我们既有责任也有义务来开展脑卒中防治。

　　这里我重点谈谈新关注的危险因素，一是颈动脉狭窄，一是H型高血压。关于颈动脉狭窄的问题，颈总动脉到颈部分杈，分为颈内动脉，颈外动脉，而往往颈总动脉在颈内、颈外分杈处容易长斑块，就跟河流宽阔处容易形成岛屿，上海的崇明岛就是这么形成的。这里的斑块长大了就会影响脑部血液供应，引起许多功能的改变，比如视力、听力的改变。如果长到足够大，再加上突然的血管痉挛或者斑块突然破裂，一下子堵死了，这就中风了。我们做颈动脉内膜剥脱术，可以看到许多斑块长在分杈处。有些斑块非常硬，靠药物化掉很困难，手术打开血管以后有些斑块硬得用剪子剪开都很困难。

　　从这张影像学片子上看，颈总动脉分杈处已经有狭窄了，颈内动脉90%以上已经被堵塞了，只有一线血流从这儿通过。颈动脉狭窄不仅仅影响全身状况，发生脑卒中，产生偏瘫。现在发现很多患者的视力明显减退是因为颈动脉狭窄造成的。颈内动脉上来首先是眼动脉，颈动脉狭窄直接影响眼动脉供血，有些患者出现视力下降甚至一过性黑矇，很多患者对此不以为然。短暂性脑供血不足也是这样，十几分钟后症状突然过去了，就认为自己好了。实际上短暂性脑缺血是肌体对发生中风非常重要的提醒，应该及时就医。但绝大多数患者不知道就医。很多患者会因为眼部症状首诊于眼科，而且三分之二的患者都会先出现眼科症状。眼动脉供血不足机体会代偿，产生很多侧支循环，在虹膜出现新生血管。最近我们已经开始注意一些眼部问题，北大医院已经查出很多患者是因为颈动脉狭窄造成视力明显低下，他这儿已经做了几十例手术，解除了颈动脉狭窄，初步统计71%的患者视力有不同程度的改善，80%的患者虹膜新生血管消失或者减退。

　　在我们的实践中遇到一个典型案例，患者失明两个月，是由颈动脉严重狭窄造成的。我们为这个患者解除了颈动脉狭窄，拿走了斑块，这个患者一小时后眼前就可以看到物体，效果非常明显。颈动脉狭窄也会影响听力，我们碰到一个患者，是一个70多岁的副省长，他两侧颈动脉都是99%的狭窄，典型症状是两个耳朵都戴助听器。我们当时怀疑是颈动脉狭窄引起的，这位老先生非常积极要求手术。我们为他做了右侧颈动脉手术，右侧助听器拿掉了，4个月后又做了左侧，左侧的助听器也拿走了。前几天我到他们省里开会，坐在休息室里，他非常激动跟我说这么好的技术为什么不赶快在全国推广？有些智力受到影响的患者也可能是颈动脉狭窄造成的。昨天我在大连市中心医院看了几例患者。有位患者跟我说他原来头晕得不行，一动头就晕，做了颈动脉手术以后完全没有了，躺在床上他非常高兴。我们以前还见到一位患者心率非常快，就是颈动脉严重狭窄，做了颈动脉狭窄后心率马上正常了，所以它的影响面非常广，而且实施效果非常明显。我们还有一位患者已经是中风昏迷，右侧肢体失去功能已经48小时。国际经验4.5小时以上用溶栓药不但没好处可能有坏处。他的妻子就是因为中风瘫痪了5年去逝。这位患者我们给他做了颈动脉内膜剥脱术之后，完全恢复。所以现在我们要重新思考，有些中风后，细胞不一定会死亡，可能还会完全恢复。2009年我在人民日报上发表了一篇文章“一项被忽略的国民保健工程”，就因为我们一直没有认识到由它引起的问题，也没有采取相应的措施。所以我们需要及早开始重视这个问题。

　　下面再说说H型高血压。一些学者把一种特殊类型的高血压称为H型高血压，就是高血压患者血里同型半胱氨酸升高的高血压。同型半胱氨酸升高的高血压患脑卒中的风险大大高于同型半胱氨酸不升高的高血压。国际研究发现同型半胱氨酸每增加5毫摩尔，脑卒中的危险增加60%。我国伴有同型半胱氨酸高血压患者占75%。同型半胱氨酸的升高有基因因素。我们体内有一种酶在基因位点上有一种多态型，有CT型、CC型和TT型。TT基因型的人，引致同型半胱氨酸比其他的基因型高一倍。这种TT基因型高血压患者在高血压患者中占了四分之一。这解释了我国中风如此之高的主要原因之一。如果采取措施降低血液里的同型半胱氨酸，中风风险可以明显降低。国际社会的研究已经表明，如果给这样的患者供叶酸的话，预防脑卒中有一定的效果。我国上世纪七八十年代曾经和美国做过一项预防食管癌的研究，林县是食管癌高发区，那儿的鸡都得食管癌，防癌主要是供给一些维生素增补剂，对照组吃的是安慰剂，增补剂里含有叶酸。六年分析发现实验组脑卒中的死亡率下降了37%，这也和国际研究增补叶酸可以降低中风的发生风险是一致的。现在我国食品药品监督管理局已经批准了一类新药“依叶片”，用于控制这种类型的高血压，同时还批准了“亚甲基四氢叶酸还原酶”基因检测试剂盒，可以检测基因型。如果及早检测出TT基因型高血压患者，就可以及早进行干预治疗，提前予以控制。

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