我国脑卒中防控应采取的策略和措施
四、我国脑卒中防控应采取的策略和措施
我国医学工作模式随着社会进步逐渐发展变化。原来主要是注重疾病的治疗，后来发展到关注疾病的预防。这个预防主要是传染病的预防，主要是针对群体。而现在发展到健康促进阶段，不仅仅让人们没病，还要让人们活得更健康，延长我们的健康预期寿命。否则到了中老年，一下子残疾了、偏瘫了，自己非常痛苦，家庭、社会增加很多负担，有的人甚至成了植物人十几年。所以要延长健康寿命，我国国民的健康寿命和发达国家相差10岁左右。我们不仅要活得长，而且要活得健康。而要搞好健康促进工作，必须采取群体加个体的策略。战略上关注群体，中风是中国人健康最重要的影响因素，所以我们首先从群体上关注对中风的控制。但战术上要重视个体的特点。每个人引发中风的危险因素是不同的，有人是高血压引发，有人可能是糖尿病引发。现在我国糖尿病上升非常快，2002年估算全国2000万患者，去年中华医学会糖尿病分会做的调查，估算全国现在有9200万2型糖尿病病人。还有很多糖尿病前期的高危人群(血糖临界但没有达到诊断糖尿病水平)有14820万。我以前在甘肃省做卫生厅厅长，当时一位副厅长夫妇双方都是医生，但女方30多岁血糖就不正常，也不重视控制，50多岁就偏瘫了，我这个同事雇了两个保姆伺候她，每天夜里翻一次身。三年后第二次中风，失语不能说话。前年我回去看她，第三次中风，完全失去生活能力，只能从床上被人抱到轮椅上，从轮椅再抱到床上，每天凄惨的叫声，嘴里叼着毛巾，口水顺着毛巾向下滴答，这样的老年生活还有什么意义？我们一定要注重中风，它实在对人的健康、生命以至于尊严都有严重的影响。
关于主要应对策略，一是“关口前移，重心下沉。”不能光注重中风患者的康复、治疗，而是预防中风的发生。一定要深入社区、深入乡镇，主动帮助人民群众发现危险因素。“提高素养，教育先行。”一定首先要把知识教给老百姓，否则他不知道哪些是重点需要重视的问题。比如说锻炼，这是保健的第一要素。今天在座的老同志比较多，现在的老同志有时间了，也有这个意识来加强锻炼，但很多年轻人不重视。现在慢病的发病率年龄在提前，45-54岁中风患者占了近20%。这些年龄的人正是一个家庭最主要的顶梁柱，这个时候患了中风瘫在床上对家庭来说是天大的灾难。所以我们必须唤起民众及早地注意。最后是“高危筛查、目标干预”。健康教育必须有一个长期的过程。现在很多人体内已经存在了病理变化，这类人是近期发生中风的高危人群，必须把这部分人及早找出来，这就要筛查，不筛查是不知道的。比如颈动脉狭窄，不筛查你自己是不知道的。最近我们召开心血管病专业防控脑卒中的会议，与会的心血管病专家都很积极，我们一些大牌专家也认识到这个问题的重要性。胡大一教授再三呼吁心血管医生站在中风防控的前面。最近我们要启动心血管专业脑卒中一级预防，即心血管病医生要筛查脑卒中的高危人群。我们设置了一个简易的筛查表，有八项危险因素，血压、房颤、吸烟、高胆固醇、糖尿病、体力活动、体重、家族史，每项一分。如果您给的分大于等于三分就需要进一步做详细筛查。下一步我们要开展的社区筛查、乡镇筛查、门诊筛查，要求医院全员培训脑卒中知识，无论什么样的患者到你那儿就诊，都要关注这些高危因素，如果有三个以上危险因素，这个病人就应转到脑卒中筛查门诊。这样可以尽快降低我国脑卒中死亡率、发生率。
关于脑卒中防控工作主要内容
首先要建立防控体系。区别于以往的传染病防控体系，必须以基地医院为核心，要求基地医院多学科密切合作，要求基地医院必须建立脑卒中筛查门诊。对于所有住院脑卒中患者强调一个重点，就是给所有住院的脑卒中患者筛查再发、复发风险，不能让他再次发生，要及早解除或者控制危险因素。同时建立社区点，抓一个社区，对社区40岁以上全部人员开展高危因素筛查。还要同时抓一个乡镇。现在农村患病率有明显升高趋势。最近我们在天津进行筛查，天津城区组中风发病率十万分之二百，周围的蓟县发病率十万分之四百，高了一倍。主要原因是吃盐太多。我最近出差发现江苏有些地方的饭菜如此之咸，有些发苦了。咸是得高血压很重要的因素。农村的筛查是很重要的，我们见到很多农村的孩子辍学，就是因为家里有病人，父母要参加劳动，只能让孩子辍学回来照顾。在医院要建立筛查门诊，建立脑卒中单元病房，建立社区和农村的示范点，把高危人群筛查出来，给予针对性的干预，然后随访。社区要进行健康管理，尽可能地提高干预效果和水平。要设立工作目标，降死亡率、发病率。“十二五”末期发病率上升控制在5%以内，死亡率降低10%。集成多学科技术与方法，比如宣教、医疗、预防、康复、信息。另外超声监测很重要，在手术中用超声监测脑部血流的变化可以大量减少手术风险。神经外科医生、内科医生、血管科医生对一个患者的病情要综合判定。过去神经内科医生推荐吃药，神经外科医生推荐手术，但什么样的措施对患者最适宜、最有利，医院应组织规范运作。现在一些专科也有规范，但执行规范力度不强。很多基层医院患者该吃的药没吃到，不该吃的药吃一大堆。因此要从基地医院抓起，必须按照颁布的规范运作、执行。
五、卫生部脑卒中筛查与防治工程简况
经过多年的工作和体会，认识到中风控制是中国要抓的一项非常重要的工作。从09年由学会发起，设立这样一个脑卒中筛查和防治工程，这项工程当时也得到了卫生部的支持，09年6月在卫生部启动。当时全国各省一些卫生行政部门干部和医院领导、专家参加了这次启动会。在启动会上陈竺部长做了视频讲话。他明确提到中国如果慢病不能有效控制，今后30年内出现“井喷”。他拿“井喷”形容慢病发作的严峻形势。他在视频讲话中提到中风控制是投入少、产出多，效益明显的项目，建议把这个项目列入2020健康中国的重大专项。同时呼吁全国的医务人员学习中风筛查、防控、治疗和干预技术，并利用一切机会向患者宣传有关的知识。
工程进行了一年多后，部里认为如果变为行政的一项工作更为有力。所以调整为卫生部的脑卒中筛查与防治工程，成立了工作小组，陈竺部长任主任。另外全国要设立基地医院的网络，仅泛泛号召不行，必须抓一些点。这些点要严格按照卫生部的要求来做，计划在全国设立200-300所基地医院。现在每个省基本上报两家省级医院做基地医院。对基地医院专家要去评估。没有经过培训，没有达到一定水平不能认可作为基地医院。各省上报的60家省级基地医院，目前仅仅同意了26家，其他的还在培训中。筛查技术过关，合理用药才能成为基地医院。另外，对基地医院还提出了工作要求。一个周期三年，在年限内要求达到基地医院应该达到的标准，比如基地医院三年内必须培训人才，得会做颈动脉内膜剥脱术，还得会放颈动脉支架，要有达到合格资历的医生。我们还组织专家编写了培训教材，进行医务人员的培训，因为有些内容以往在培训教材里是空白的。这项工程推进比较迅速，2009年上报的材料，37家基地医院开展颈动脉狭窄筛查17万人，去年筛查近30万人，我们的目标是三年内筛查100万高危人群，建立档案，进行针对性干预，然后定期观察下去。这不仅仅会给患者带来极大的效益，而且填补了我们国家在这方面信息资料的空白，同时可以为中风控制探索许多未知的内容。
在这项工作的开展过程中，发现不少患者非常贫困，无力支付诊疗费用。我们跟中国医药卫生事业发展基金会王彦峰理事长商讨，由中国医药卫生事业发展基金会捐助400万资助弱势人群。最近我们编写了致脑卒中患者一封信，发到所有基地医院，向所有住院脑卒中患者分发，一是说明了脑卒中的复发危险性，二是告诉他们有笔资金，如果符合条件可以申请。
今后的主要任务一是加强宣传教育、提高国民的健康保健意识，把科学的知识教给老百姓。如果我们的医务人员，广大专家不去占领这个市场，就会有一些冒牌专家来忽悠老百姓。第二加强专业技术培训，建立防控队伍，我们这方面的专业人员还是太缺乏了。美国对颈动脉内膜剥脱术和支架有明确的规定，如果适合颈动脉内膜剥脱术不做剥脱术而做支架，医保不给报销，因为支架比剥脱术费用贵三分之一。而在我国剥脱术比支架的费用贵一倍以上。国际研究结果，这两个手术效果没有太大差别，各有各的适应症，到底应该做哪个医学有定论。但我们现在管不了，因为我们没有医生，所以现在很多医院做支架而不做剥脱术。所以要尽快培养大批手术医生，一方面减轻患者的负担，另外一方面也减轻国家的负担，提高产出效果，让更多的患者受益。第三方面关口前移，广泛开展高危人群筛查。我们不能等着患者来，必须深入社区、深入乡镇，及早的发现患者。第四方面加强基地医院建设，构建防治体系，完善网络。现在我们有些医院非常积极，昨天在大连开会，来了一百多家地市级院领导和专家，听我们对基地医院的要求。第五方面是建立数据库，为我们国家的决策提供科学的依据，同时建立档案和数据库以后对患者的管理更有系统性，可以提高干预水平。最后是通过这样一项工程，来探索我国慢病到底如何防治。因为除了中风以外，我国还有其他许多慢病，比如肿瘤的问题，希望通过这个工程的探索，研究出一条工作的路子和模式。
陈竺部长今年4月19日在宣武医院(基地医院)召开的防控工作进展一年汇报会上发表的重要讲话，特别对脑卒中防控工程给予了明确肯定。“我们抓脑卒中的筛查和防控，就等于牵住了我国慢病防控的牛鼻子。或者说占领了慢病防控的制高点，抓住了慢病防控的龙头。”
最后呼吁所有的医务人员都能够积极的投身到这场利国利民的脑卒中预防控制工程中来，我也希望社会各界能够积极配合这项工程，广泛的宣传你已经了解到的科学知识，让更多的人群受益，谢谢大家！
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