作者/广安门医院耳鼻喉科主任医师 张予
今天门诊接诊了这样一个患者：李女士，56岁，平日身体一直不错，每天家里家外忙得不亦乐乎，一周以来，每当睡觉时一翻身就感觉天旋地转，恶心，呕吐，连续几天都是如此，李女士开始感到恐惧，觉得自己患上了严重的脑血管病，在家人的催促下到医院神经内科就医，医生经过问诊和一些专科的物理检查，初步判断可以排除脑血管病，考虑为耳石症，建议到耳鼻喉科就诊治疗。
什么是耳石症？
耳石症又称良性阵发性位置性眩晕(BPPV)分为原发性和继发性，病因尚未完全明确。原发性BPPV，无明确原因，约占50%~70%，如劳累、情绪紧张时可诱发，可能与前庭一过性供血异常有关。继发性BPPV常继发于前庭神经炎、头部外伤、内耳疾病、巨细胞动脉炎、服用避孕药、骨质疏松和骨量减少、气管插管等。且有一定的家族倾向性。
分类和临床表现
根据半规管的生理解剖结构可将BPPV分为4类：后半规管BPPV、水平半规管BPPV、上半规管BPPV和混合型BPPV。后半规管BPPV最常见，约占85%~95%；水平半规管BPPV约占5%~10%，其他2种较少见。均可单或双侧发病。
临床表现：BPPV发病突然，常在患者躺下、起床、翻身、弯腰、站立及仰头等头位发生改变时引起发作性眩晕和眼震，持续数秒至数分钟不等。眩晕停止后持续数小时或数天的平衡障碍以及较为模糊的感觉如头昏或漂浮感，严重者可伴有恶心、呕吐。
诊断
Dix-Hallpike或side-lying试验是确定后或前半规管BPPV的常用方法。患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外30°，若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为后半规管BPPV。
后半规管管结石症眼震持续时间<1min；后半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。若患耳向地时诱发出以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球下极，扭转成分向地)；回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV。上半规管管结石症眼震持续时间<1min；上半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。
滚转试验(Rollmaneuver)
是确定水平半规管BPPV的最常用方法。取平卧位，头部及身体向左侧做90°桶状滚动，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90°桶状滚动，再回到平卧。水平半规管管结石症在双侧变位检查中均可诱发眼震持续时间<1min的向地性或背地性水平眼震，水平半规管嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发眼震持续时间>1min的背地性水平眼震。对于向地性眼震，眩晕和眼震较强的一侧为患侧；而对于背地性眼震，眩晕和眼震较弱的一侧为患侧。
治疗
一般治疗 BPPV的患者多数因反复眩晕伴有焦虑和恐惧的心理，治疗时应告知愈后良好，解除不良情绪；适当给与血管扩张剂改善内耳微循环，也可对症给予中药治疗。急性发作期必要时给与止晕止吐治疗。
耳石复位法
是治疗BPPV首选方法，有效且风险低。其机制是根据半规管的生理解剖结构，通过不同方向的头位变动，使漂浮于半规管的耳石回归到椭圆囊。1.后半规管BPPV：可采用Epley法或Semont法。①Epley法：令患者端坐于检查床上，头部向患侧转45°；使患者迅速取仰卧悬头位，头与水平面呈10°~30°；头向健侧转90°；头再向健侧转90°，待眩晕消失后坐起。复位过程中每个体位保持数秒至数分钟，待眩晕及眼震消失后再进行下一个体位。②Semont管石解脱法：判断出病变侧别后，患者取坐位，头向健侧转45°；身体快速向患侧侧卧，直到头20°悬位，眩晕和眼震消失后，保持头位偏向健侧45°不动，身体再侧卧向健侧，此时鼻偏45°向地，保持该体位直到眩晕和眼震消失后缓慢回到座位。2.水平半规管BPPV：可采用Barbecue法或Gufoni法。①Barbecue水平翻滚法：适用于向地性眼震。患者仰卧位，头和身体一起向健侧转90°；头和身体再转90°，此时体位变为俯卧位；身体和头再继续转90°，此时患耳向下；再转90°回到平卧位。每个体位均待眼震和眩晕消失后再进行下一体位。②Gufoni法：适用于背地性眼震。患者端坐于检查床边，迅速向患侧侧卧，保持体位约1min左右，待眩晕消失后，头快速向健侧转45°，眩晕消失后坐起。3.上半规管BPPV：可采用反Epley法或反Semont法。
前庭习服法
又称Brandt-Daroff习服法，其机制可能是头位变换使嵴顶处的耳石加速分散、溶解。患者坐于床边，头先向健侧转45°，保持头位不动身体快速向患侧侧卧直至眩晕消失后坐起，头再向患侧转45°，头位不动身体快速向健侧侧卧位躺下直至眩晕消失后坐起。每天3次，每次10~15min，连续2~3周症状基本消失。该方法也可用于治疗后仍有残余症状者在家中进行的自我训练。
避免限制体位
近年来对于复位后患者是否需要体位限制存在争议，在Mostafa最近的Meta分析表明，患者复位后行体位限制与随意活动者没有显著性差异。目前大多数学者均认为复位后不应该限制体位，主张患者加强翻身活动进而有利于耳石的分散溶解。
手术治疗
对于病程持续1年以上，保守治疗效果不理想，严重影响生活工作的顽固性BPPV者可考虑外科治疗。House提出前庭神经切断术，但该法可导致患者前庭功能完全丧失。Gracek提出单孔8神经切断术，但存在导致感音神经性耳聋的风险。Parnes和McClure于1990年首次报道后半规管填塞术，封闭嵴顶与阻塞部位间的液体空间，使嵴顶处于生理固定状态。此法并发症少，成功率较高，应用较多。
并发症
耳石异常移位后半规管 BPPV在耳石复位时，偶尔出现耳石误入其他半规管的情况，可能是由于治疗过程中或治疗后卧位时耳石碎片随内淋巴液移入上半规管或水平半规管。其发生率不高，可通过正确识别眼震方向及对治疗不佳者重新评价判断，给予相应治疗。
眩晕、呕吐
在行体位试验和耳石复位过程中有些患者出现较剧烈的眩晕和呕吐，应停止检查，可在检查或复位前给与非那根对症止吐处理，等患者稳定后再进行复位。
头昏、走路不稳
在耳石复位后，一些患者会有昏沉感和走路不稳等现象，约1周左右症状消失。可能是由于重新归位的耳石附着在椭圆囊新的位置，这种耳石的重力作用改变了耳石器适应性，对椭圆囊感觉上皮的产生刺激，需要时间重新适应。
总结
BPPV在临床常见，常由于临床医生认识不足，误诊为椎-基底动脉供血不足，正确认识BPPV、给予正确治疗及深入探讨其发病机制和病因对BPPV的防治有重要意义。作为患者不要恐慌，发生眩晕及时就医，排除脑血管疾病和心源性眩晕后，建议到耳鼻喉科进一步检查，以便得到有效的指导和治疗。在手法复位后和康复期还可以辨证服用中药，全面调理，改善不适症状，防止复发。需要提醒的是手法复位一定在医院由有经验的医生进行操作，以免引起不良后果。
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