2015新年上海外滩踩踏事故惨剧再次暴露出国内城市应急管理体系的短板和公众安全教育培训的匮乏。城市应急管理由更多的专家去解读完善，而公众安全教育是长期的培育过程，我会在另一篇文章来解读如何从小培育孩子的安全常识。
作为一个急诊急救医生，我更想告诉大家的是踩踏后伤者死因分析、现场急救与转运，急诊室急救以及一些错误认识。
一：踩踏事故有两大主要死因
1.压死的：
所谓压死的，其实是窒息死亡，当一个人仰卧，另一人压在身上时，受压者会呼吸费力困难，当三个人压上去，就可能会胸廓无法运动，无法呼吸，窒息缺氧死亡。
正如一个人被活埋至颈部，即使头面部露在外面，口鼻、上呼吸道通畅，由于无法进行胸廓起伏呼吸运动，也会窒息死亡。
此类死亡者基本找不到明显外在伤口、骨折、内在脏器出血征象。上海踩踏事件幸存者表示曾有数分钟几乎无法呼吸的经历，也有人目击身边伤者出现脸色铁青而昏迷。
2.踩死的：
所谓踩死的，就是踩踏造成的伤者机械性损伤，例如骨折、外出血、腹腔脏器肝脾破裂、肋骨骨折致心肺损伤等。
例如女性高跟鞋刺入伤者腹腔，暴力踩踏颈部致颈椎及气道损伤，肋骨骨折刺入心肺致心脏破裂、张力性血气胸等均可能短时间致命。
这些踩踏伤与波士顿马拉松爆炸案现场损伤差别比较大。踩踏伤者外在大出血者很少，更多的是内出血。
在上海踩踏事件中有多位现场目击者描述有伤者出血大口吐血征象，应该是肺出血表现，这样的伤者非常危重，大失血导致休克，肺出血也导致通气换气功能丧失，随时会心跳呼吸停止而死亡。
二：踩踏事故现场急救的错误认识
踩踏事故发生时，多为群体伤，伤者人数多，病情重，现场拥挤，专业救援力量难以迅速到达出事地点。现场目击者的现场急救就尤为重要。
然而在此次上海踩踏事件后，夜鹰见到网上流传着两个观点：
第一种观点：踩踏事故伤者多为肋骨骨折等内出血，心肺复苏的按压会加速患者死亡。
第二种观点：据传是一位从医30年的胸心外科主任医师谈防踩踏的经验：“对因踩踏所致的挤压综合征，传统的心肺复苏几乎无效。即使我在现场，可能也是无功而返。重要的是教会大家如何避免挤压综合征的发生......"
这两种观点都是错误的。
在这样的踩踏事故现场，心肺复苏用于心脏骤停伤者，是没有禁忌症的。
与心源性心脏骤停比较，踩踏事故现场对急救人员准确判断伤者是否心脏骤停的要求更高。例如路边有人无诱因倒地，考虑心源性心脏骤停给予胸外按压，即使误判(患者仅仅失去意识，并没有发生心脏骤停)，按压造成的损伤机会也比较小，即使有所损伤，也很少会致命。
然而踩踏造成的可疑心脏骤停，可能同时存在肋骨骨折、内脏出血，如果误判，给没有心脏骤停的伤者实施了胸外按压，将可能加重患者损伤甚至死亡。
因此，当你确切的通过伤者反应、呼吸、颈动脉搏动三项指标评估判断伤者心脏骤停已经发生时，无论患者是否合并内脏损伤，心肺复苏都是首要且唯一的选择。当心跳已经停止，还有什么是更糟糕更严重的损伤呢？无论何种原因的心脏骤停，不做心肺复苏一定死，做心肺复苏有一线生机。
如果说伤者胸廓踩踏受压后完全塌陷，已经不具备胸外按压的基本条件，自然也不需要复苏，可以直接宣告死亡。
当然，创伤导致的心脏骤停，现场心肺复苏成功机会渺茫。然而对于主要表现为压迫窒息心脏骤停者，早期心肺复苏，起死回生的机会还是比较大的。
挤压综合征是踩踏伤的主要致死原因吗？挤压综合征伤者心脏骤停给予心肺复苏无用吗？
挤压综合征成因：富肌肉组织如四肢，长时间挤压、肌肉组织缺血缺氧横纹肌溶解，解压后肌红蛋白释放，肾功能衰竭、酸中毒、高钾血症。
而踩踏伤以压死、踩死为主。尤其是此次上海踩踏事件，发生过程仅持续15分钟左右，这不足以导致挤压综合征的发生。
两者显然不同。
用挤压综合征来否定心肺复苏急救更是荒谬，临床上我们心肺复苏挽救许多高钾、酸中毒的患者，当然这需要针对病因进行处理。心肺复苏正是为纠正病因赢得时间。
三、踩踏发生后如何现场检伤分类(黑、红、黄、绿)与急救：
以下并非教科书般的专业急救人员标准检伤分类技术，却可能是更适合此次上海踩踏事件的适合现场目击施救者的简易检伤分类法。
1、绿牌：踩踏发生后，所有能爬起来，走到一边的都是轻伤，不是重点关注对象。
2、 黑或红牌：最严重的是昏迷失去反应的。此类伤者若无反应、无呼吸、无颈动脉搏动则为心脏骤停(黑牌，是否给予心肺复苏看现场急救资源而定)，需要即刻心肺 复苏，由于伤者合并窒息缺氧因素，应该给予包括人工呼吸在内的标准心肺复苏，按压人工呼吸30:2。单纯胸外按压仅适用于日常生活中常见的心源性心脏骤 停，对窒息因素导致的心脏骤停，效果不佳。
而那些无反应，但有呼吸脉搏者(红牌，第一优先急救)，虽然无需马上心肺复苏，但是他们也在走向心跳骤停的路上，应保持气道通畅，密切观察呼吸脉搏，随时准备心肺复苏。等待救援。
3、红牌：次重的是呼吸困难、神志淡漠、咯血的。这类患者存在严重内出血、休克、气道窒息风险，随时可能心跳呼吸骤停。应保持气道通畅、下肢抬高休克体位、必要时给予通气支持或心肺复苏。等待救援。鼓励安慰陪伴。
4、红或黄牌：较重的是神志清醒能喊叫但是活动障碍、肢体畸形体位的。谨记，这类患者不可随意搬动，以免颈椎、腰椎、肢体骨折部位的二次损伤。等待救援。鼓励安慰陪伴。
有网友看了以上分析，大怒：“我作为一个热心人，勇敢无畏，不怕脏不怕累也不怕被讹上，你却仅仅让我去做心肺复苏，难道急救只有心肺复苏一个技能吗？”
其实，以上检伤分类评估及选择性施救并非易事，需要结合伤者气道、呼吸、循环、神志及受伤部位及程度、急救资源获得等综合判断，即使对于一个专业急救人员，都是一个巨大的挑战。而鼓励安慰陪伴也是重要的必不可少的急救技能。
现场急救应有所为、有所不为。最终的目的是减少死亡、减低损伤、抚慰伤者。
四：救护车转运先后选择：先救谁？
当急救车到达，谁先走？这很残酷，但是现场急救转运资源有限时，必须有先后。
从急救原则来说，红牌先行，让面临最严重生命威胁并有很大生存机会的红牌伤者先上车送到医院进行进一步高级生命支持。
当红牌伤者已经转运完毕，下一个是谁？黑牌还是黄牌？
此时根据心脏骤停时间及是否持续现场心肺复苏等因素，部分黑牌伤者将优先获得转运机会。
黄牌伤者转运应该充分利用专业搬运器械，例如颈椎固定、腰椎保护、骨折固定等措施。
最后，应警惕绿牌伤者中可能的潜在内脏损伤出血者。
五：急诊室急救：
到目前为止，我们从公共渠道无法得知各家接收伤者的医院施救的具体细节。但是夜鹰作为一个老急诊人，可以预演这样一个主要的急诊室急救过程。
1.把所有节假日班表的院长、主任、护士长、二线、三线医护值班及突发应急预案小组的人全部召集回来。
2.救命技术：心肺复苏、气管插管、呼吸机使用、胸腔穿刺闭式引流、液体复苏、止血、多学科手术探查。
3.落实输血流程的每一个环节。
4.X光机、CT机、床边B超的充分、合理、快速使用。
这是新一轮的院内急诊检伤分类施救过程。
六：上海踩踏事故现场急救的不足
从新闻报道参与现场急救的温州儿童医院的吴护士的陈述及现场图片中，我们发现，
1.伤者众多，而有能力参加施救者少。
2.部分使用警车转运伤者且搬抬非常不规范，没有基本的颈椎腰椎保护，甚至转运途中可能没有持续心肺复苏。
以下是一段来自京华时报(微博)的新闻报道节选。
[摘录] 观景台踩踏致女友离世
随着时间越来越靠近2015年的零点，陈毅广场上不断有游客涌来，并有游客试图挤上观景平台。越来越多的人让周家明感觉到了危险。
混乱一直在持续，23点半左右，还被堵在观景台上的周家明想带女友通过楼梯走下去，发现已经无法移动，“有人要往上走，有人想往下走，后面的人推着，前面的人顶着，就把人挤得悬在了空中”。
周家明拉着女友的手最终被人流冲开，险些被挤倒的周家明被旁边的人扶住之后，又被挤到了楼梯旁边，鞋子也被挤掉，脚下踩着人，肚子紧贴着护栏被挤下了楼 梯，女友却被困在了人群之中。周家明和身边的很多人高喊着“踩人了”，却被广场上新年将至倒计时的声音湮没。周家明站住脚时，楼梯上的人群已经散开，他冲上楼梯，女友已经躺下了。
在一名外籍游客的帮助下，周家明拉起李娜，抱着她就跑向了路边的警车。警车已经根本无法安置全部伤员，周家明抱着女友向行人较少的地方跑去。警察拦下一辆私家车，将李娜送走，周家明搭乘出租车跟到了长征医院，但是赶到医院发现，女友李娜已经离世。
作为致力于公众急救科普的医生，夜鹰希望更多的人学习急救、用急救知识保障家人朋友社区生命安全。
在这样一个灾难的跨年之夜，夜鹰向所有参与现场急救的人员表示深深的敬意和感谢。现场急救难以尽善尽美，我们能做的是继续学习和提高，在灾难中学习，在学习中进步，在将来挽救更多的生命。
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